Załącznik nr 4
WZÓR FORMULARZA PW - POZEW WZAJEMNY
UWAGA! PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIAMI
PW	POZEW WZAJEMNY	Data wpływu
(wypełnia sąd)

	
P o u c z e n i e
1. Formularz należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek. Gdy w rubrykach występuje tekst oznaczony znakiem * , to należy niepotrzebne skreślić. 
2. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo skreślić. Jeśli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je skreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie.		
3. Do pozwu wzajemnego należy dołączyć jego odpisy i odpisy załączników dla doręczenia ich uczestniczącym w sprawie osobom, a ponadto, jeżeli w sądzie nie złożono załączników w oryginale, po jednym odpisie każdego załącznika do akt sądowych.
4. W wypadku gdy żądanie pozwu, dodatkowe wnioski lub uzasadnienie nie zmieściły się w odpowiedniej rubryce, ciąg dalszy zamieszcza się na kolejnych, ponumerowanych kartach formatu A 4, ze wskazaniem uzupełnianej rubryki. Pod dodaną do formularza treścią należy powtórnie złożyć podpis.	
1. Wartość przedmiotu sporu wynikająca z pozwu wzajemnego (kwota w złotych, cyframi i słownie):	2. Sąd, do którego jest składany pozew wzajemny (nazwa i siedziba sądu, ewentualnie również właściwy wydział)	3. Sygnatura akt	

	SĄD REJONOWY 	
W rubrykach 4.1.1.– 4.2.3. należy podać: imię i nazwisko osoby fizycznej bądź pełną nazwę osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej lub organizacji mających zdolność sądową, oraz adres (siedzibę) ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu.	
4. Dane pozwanych z pozwu głównego składających pozew wzajemny	
4.1.1. Pozwany i jego adres	4.2.1. Pozwany i jego adres	

		
4.1.2. Pełnomocnik pozwanego	4.2.2. Pełnomocnik pozwanego	

		
4.1.3. Adres pozwanego do doręczeń (jeżeli jest on inny niż miejsce zamieszkania pozwanego) 	4.2.3. Adres pozwanego do doręczeń (jeżeli jest on inny niż miejsce zamieszkania pozwanego)	

		
5. Czy wymieniono wszystkich pozwanych składających pozew wzajemny? (w wypadku odpowiedzi „nie” należy wypełnić i dołączyć formularz DS)	tak * / nie *	
6. Powód (lub powodowie) z pozwu głównego, przeciwko któremu (którym) skierowany jest pozew wzajemny (wymienić imię i nazwisko bądź nazwę podmiotu)	

	

7. Żądanie pozwu 
Należy wybrać właściwy rodzaj żądania 7.1 lub 7.2 i wypełnić odpowiednie rubryki. 
	
7.1. Żądanie zasądzenia	Gdy żądanie pozwu jest skierowane przeciwko więcej niż jednemu pozwanemu, należy wskazać, w jaki sposób sąd ma zasądzić dochodzoną kwotę.	
	solidarnie * / w inny sposób * (wskazać jak)

	
żądana kwota	odsetki	

	- ustawowe * 
- umowne * (wskazać wysokość lub sposób obliczania) 

kwota lub kwoty, od których
naliczane mają być odsetki	okres, za który należą się odsetki	
	od	do	

			
7.2. Inne żądanie	      - nakazania określonego zachowania się * 
      - wydania rzeczy *
      - pozostałe *	
Poniżej należy opisać zachowanie, które sąd ma nakazać, lub opisać rzecz, której wydanie ma być nakazane (tak, by wyrok mógł być wykonany), o ile to niezbędne – również wskazać termin wykonania. Jeśli powyżej wskazano „pozostałe” - należy dokładnie wskazać treść takiego żądania.	

	
8. Żądanie zwrotu kosztów procesu	

	
9. Inne wnioski pozwu wzajemnego, o których mowa w art. 187 § 2 kpc lub w art. 4841 § 2 kpc (wskazać jakie) 	

	

10. Uzasadnienie
Należy wskazać wszystkie fakty, z których wynika, że żądanie pozwu wzajemnego jest zasadne 
(w szczególności należy wskazać umowę, z której roszczenie wynika, obowiązek, którego pozwany wzajemny /powód/ nie wykonał, i datę wymagalności tego obowiązku). W postępowaniu uproszczonym okoliczności faktyczne, zarzuty i wnioski dowodowe niezgłoszone w pozwie wzajemnym mogą być zgłaszane tylko wówczas, gdy strona wykaże, że nie mogła ich powołać wcześniej, lub gdy potrzeba ich powołania wynikła później.	

	
11. Wnioski dowodowe	
Należy dokładnie wskazać każdy wnioskowany dowód i wszystkie dane, które są niezbędne, by sąd mógł ten dowód przeprowadzić (np. w wypadku dowodów niedołączonych do pisma – wskazać, gdzie i u kogo się znajdują, w wypadku świadków – wskazać ich dokładne dane i adres).	Należy dokładnie wskazać, który z faktów opisanych w uzasadnieniu ma zostać stwierdzony przez przeprowadzenie wnioskowanego dowodu.	
11.1.1. Zgłaszany dowód	11.1.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

		

11.2.1. Zgłaszany dowód	11.2.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

		
11.3.1. Zgłaszany dowód	11.3.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

		
11.4.1. Zgłaszany dowód	11.4.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

		
12. Czy powyżej zgłoszono wszystkie dowody? 
(w wypadku odpowiedzi „nie” należy wypełnić i dołączyć formularz WD)
Dowody niezgłoszone w pozwie wzajemnym i załączniku WD mogą być w postępowaniu uproszczonym zgłaszane tylko wówczas, gdy strona wykaże, że nie mogła ich powołać wcześniej, lub gdy potrzeba ich powołania wynikła później. 	tak * / nie *	
13. Załączniki (należy wymienić wszystkie dołączone do pozwu dokumenty)	
1)	.......... odpisów pozwu wzajemnego i wszystkich załączników,
2)	pełnomocnictwo, *
3)	dokument lub dokumenty wykazujące upoważnienie do działania w imieniu podmiotu innego niż osoba fizyczna, *
4)	............

	
14. Imię i nazwisko (czytelne) osoby (lub osób) wnoszącej pozew wzajemny 
oraz podpis	15. Data	

		
P O U C Z E N I E
	Pozew wzajemny należy złożyć na urzędowym formularzu w sprawach, które podlegają rozpoznaniu w postępowaniu uproszczonym, tj. w sprawach, w których powód dochodzi:
	1) roszczeń wynikających z umów, jeżeli wartość przedmiotu sporu nie przekracza dziesięciu tysięcy złotych, 
	2) roszczeń wynikających z rękojmi lub gwarancji jakości, lub z niezgodności towaru konsumpcyjnego z umową sprzedaży konsumenckiej, jeżeli wartość przedmiotu umowy nie przekracza dziesięciu tysięcy złotych,
	3) roszczeń o zapłatę czynszu najmu lokali mieszkalnych i opłat obciążających najemcę oraz opłat z tytułu korzystania z lokalu mieszkalnego w spółdzielni mieszkaniowej - bez względu na wartość przedmiotu sporu. 
	W sprawach tych również odpowiedź na pozew, sprzeciw od wyroku zaocznego, zarzuty od nakazu zapłaty w postępowaniu nakazowym, sprzeciw od nakazu zapłaty w postępowaniu upominawczym i pisma zawierające wnioski dowodowe należy złożyć na urzędowych formularzach.	Powództwo wzajemne oraz zarzut potrącenia w postępowaniu uproszczonym są dopuszczalne, jeżeli roszczenia nadają się do rozpoznania w trybie uproszczonym. Powództwo wzajemne nie jest dopuszczalne w postępowaniu nakazowym.
	W postępowaniu uproszczonym jednym pozwem można dochodzić tylko jednego roszczenia. Połączenie kilku roszczeń w jednym pozwie jest dopuszczalne tylko wtedy, gdy wynikają z tej samej umowy lub umów tego samego rodzaju.
	Formularze dostępne są w budynkach sądów, urzędów gmin oraz w Internecie pod adresem www.ms.gov.pl.
	Pozew wzajemny należy złożyć w biurze podawczym sądu lub przesłać pocztą.
	Niezachowanie warunków formalnych pisma, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu, powoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, pismo podlega zwrotowi.