KRS-D3	Sygnatura  akt (wypełnia sąd)	

Krajowy Rejestr Sądowy	Wniosek o  wykreślenie dłużnika z pozycji 
rejestru dłużników niewypłacalnych	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. 
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę lub miejsce zamieszkania podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym  lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.	
	Miejsce na notatki sądu		Data wpływu (wypełnia sąd)	

SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu
Sąd Rejonowy  .........................................................................................................................................	
MIEJSCE ZAMIESZKANIA I ADRES DŁUŻNIKA	
	2.	Województwo	3.	Powiat	
			
	4.	Gmina	5.	Miejscowość	
			
	6.	Ulica 	7.	Nr domu	8.	Nr lokalu	
				
	9.	Kod pocztowy 	10.	Poczta	11.	Kraj	
				
Część A		
A.1	określenie pozycji rejestru	
	12.	Numer  RDN			 											

	13.	Czy osoba wpisana pod powyższym numerem RDN jest osobą fizyczną?
(Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 19 i 20 należy przekreślić.)		TAK		NIE	
	14.	Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego	15.	Drugi człon nazwiska złożonego	
	16.	Pierwsze imię	17.	Drugie imię 	
	18.	Numer  PESEL			 											

														 											
																									
	19.	Numer KRS	20.	Numer identyfikacyjny REGON	

Część B		
B.1	oznaczenie WNIOSKODAWCY	
	21.	Nazwa / firma lub nazwisko 	
	22.	Imię	
B.2	DANE adresata korespondencji	
	B.2.1	Oznaczenie adresata korespondencji	
	23.	Nazwa / firma lub nazwisko 		
			
	24.	Imię		
	B.2.2	Adres do korespondencji	
	25.	Ulica 	26.	Nr domu	27.	Nr lokalu	28.	Miejscowość	
					
	29.	Kod pocztowy 	30.	Poczta	31.	Kraj	
				
B.3	DANE pełnomocnika procesowego	
	B.3.1	Oznaczenie pełnomocnika 	
	32.	Nazwa / firma lub nazwisko		
			
	33.	Imię		
	B.3.2	Adres pełnomocnika 	
	34.	Ulica 	35.	Nr domu	36.	Nr lokalu	37.	Miejscowość	
					
	38.	Kod pocztowy 	39.	Poczta	40.	Kraj	
				
Część C		
Wnoszę o wykreślenie w rejestrze dłużników niewypłacalnych danych z pozycji określonej numerem RDN wymienionym w części A 	
Część D		
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:	
D.1.1	Lista załączonych dokumentów	
	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba egzemplarzy	Określenie formy dokumentu:
(Należy wstawić znak X w odpowiednim polu)	
			papierowa	elektroniczna	
1.						
2.						
3.						
D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis	

			

Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty, ew. potwierdzenie przelewu