KRS-D2	Sygnatura  akt (wypełnia sąd)	

Krajowy Rejestr Sądowy	Wniosek o  zmianę danych wierzyciela
w  rejestrze dłużników niewypłacalnych	
			
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. 
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na miejsce zamieszkania dłużnika, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym  lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.	
	Miejsce na notatki sądu		Data wpływu (wypełnia sąd)	

SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu

Sąd Rejonowy  .........................................................................................................................................	
MIEJSCE ZAMIESZKANIA I ADRES DŁUŻNIKA	
	2.	Województwo	3.	Powiat	
			
	4.	Gmina	5.	Miejscowość	
			
	6.	Ulica 	7.	Nr domu	8.	Nr lokalu	
				
	9.	Kod pocztowy 	10.	Poczta	11.	Kraj	
				
Część A		
A.1	określenie pozycji rejestru	
	12.	Numer  RDN			 											

	13.	Nazwisko dłużnika lub pierwszy człon nazwiska złożonego	14.	Drugi człon nazwiska złożonego	
	15.	Pierwsze imię	16.	Drugie imię 	
	17.	Numer  PESEL			 											

Część B		
B.1	oznaczenie WNIOSKODAWCY	
	18.	Nazwa / firma lub nazwisko 	
	19.	Imię	
B.2	DANE adresata korespondencji	
	B.2.1	Oznaczenie adresata korespondencji	
	20.	Nazwa / firma lub nazwisko 	
		
	21.	Imię	
	B.2.2	Adres do korespondencji	
	22.	Ulica 	23.	Nr domu	24.	Nr lokalu	25.	Miejscowość	
					
	26.	Kod pocztowy 	27.	Poczta	28.	Kraj	
				
B.3	DANE pełnomocnika procesowego	
	B.3.1	Oznaczenie pełnomocnika 	
	29.	Nazwa / firma lub nazwisko	
		
	30.	Imię	
	B.3.2	Adres pełnomocnika 	
	31.	Ulica 	32.	Nr domu	33.	Nr lokalu	34.	Miejscowość	
					
	35.	Kod pocztowy 	36.	Poczta	37.	Kraj	
				
Część C		
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
 we wniosku:	
C.1	Dane wierzyciela 	
	38.	Wpis dotyczy:	
			1.		Wykreślenia jednego i wpisania nowego wierzyciela		2.		Zmiany danych wierzyciela	
	1)	W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w części C.1.1 wpisać dane osoby wykreślanej, a w części C.1.2 dane nowej osoby.
2)	W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w części C.1.1 wpisać dane dotychczasowe identyfikujące osobę, a w części C.1.2  tylko te dane, które uległy zmianie, przy czym:
• jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczłonowego, należy wpisać oba jego człony,
• w przypadku zmiany jednego z imion należy wpisać oba imiona.
Pozostałe pola należy przekreślić.	
	C.1.1	Dane wierzyciela wykreślanego lub wierzyciela, którego dotyczy zmiana danych	
	39.	Czy wierzyciel jest osobą fizyczną?
(Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 45 i 46  należy przekreślić.)		TAK		NIE	
	40.	Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego	41.	Drugi człon nazwiska złożonego	

	42.	Pierwsze imię	43.	Drugie imię 	
	44.	Numer  PESEL			 											

																								
																								
	45.	Numer KRS	46.	Numer identyfikacyjny REGON	
	C.1.2	Dane nowego wierzyciela lub nowe dane wierzyciela w przypadku zmiany danych
(W przypadku gdy wpis dotyczy zmiany danych wierzyciela, pole o numerze 47 należy przekreślić.)	
	47.	Czy osoba, której dotyczy wpis, jest osobą fizyczną?
(Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 53 i 54 należy przekreślić.)		TAK		NIE	
	48.	Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego	49.	Drugi człon nazwiska złożonego	

	50.	Pierwsze imię	51.	Drugie imię 	
	52.	Numer  PESEL			 											

													 											
																								
	53.	Numer KRS	54.	Numer identyfikacyjny REGON	
Część D		
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:	
D.1.1	Lista załączonych dokumentów	
	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba egzemplarzy	Określenie formy dokumentu:
(Należy wstawić znak X w odpowiednim polu)	
			papierowa	elektroniczna	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						

D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis	

			

Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty, ew. potwierdzenie przelewu