KRS-W10	Sygnatura  akt (wypełnia sąd)	

Krajowy Rejestr Sądowy		Wniosek o rejestrację podmiotu 
w  rejestrze przedsiębiorców 	
		ODDZIAŁ PRZEDSIĘBIORCY ZAGRANICZNEGO,
GŁÓWNY ODDZIAŁ ZAGRANICZNEGO ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. 
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym  lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.	
	Miejsce na notatki sądu		Data wpływu (wypełnia sąd)	

SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu
Sąd Rejonowy  .........................................................................................................................................	
SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	2.	Województwo	3.	Powiat	
			
	4.	Gmina	5.	Miejscowość	
			
OKREŚLENIE REJESTRACJI	
	6.	Rejestracja dotyczy:	
			1.		Nowego podmiotu		2.		Podmiotu uprzednio zarejestrowanego (przerejestrowanie)	
Część A		
A.1	DANE WNIOSKODAWCY	
	7.	Wnioskodawca:	
			1.		Podmiot, którego dotyczy wpis		2.		Inny wnioskodawca	
	Pola o numerach 8 i 9 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 7 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.	
	8.	Nazwa / firma lub nazwisko	
	9.	Imię	

A.2	DANE adresata korespondencji	
	A.2.1	Oznaczenie adresata korespondencji	
	10.	Nazwa / firma lub nazwisko	
	11.	Imię	
	A.2.2	Adres do korespondencji	
	12.	Ulica 	13.	Nr domu	14.	Nr lokalu	15.	Miejscowość	
					
	16.	Kod pocztowy 	17.	Poczta	18.	Kraj	
				
A.3	DANE pełnomocnika procesowego	
	A.3.1	Oznaczenie pełnomocnika 	
	19.	Nazwa / firma lub nazwisko	
	20.	Imię	
	A.3.2	Adres pełnomocnika 	
	21.	Ulica 	22.	Nr domu	23.	Nr lokalu	24.	Miejscowość	
					
	25.	Kod pocztowy 	26.	Poczta	27.	Kraj	
				
Część B		
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
 we wniosku i w załącznikach: 	
B.1	dane podmiotu 	
	28.	Nazwa oddziału
	
	29.	Oznaczenie formy prawnej:
(Należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat.)	
			1.		Oddział Przedsiębiorcy Zagranicznego		2.		Główny Oddział Zagranicznego Zakładu Ubezpieczeń	
Część C		
C.1	dane o wcześniejszej rejestracji oddziału 
(Pola o numerach od 30 do 32 dotyczą wyłącznie podmiotu uprzednio zarejestrowanego. W przypadku zgłoszenia nowego podmiotu pola te należy przekreślić.)	
	30.	Nazwa sądu prowadzącego rejestr
	
	31.	Nazwa rejestru
RHC	32.	Numer w rejestrze	

	33.	Numer identyfikacji podatkowej NIP		34.	Numer  identyfikacyjny REGON	

C.2	informacja o prowadzeniu działalności gospodarczej z innymi podmiotami na podstawie umowy SPÓŁki CYWILNEj	
	35.	Czy przedsiębiorca prowadzi działalność gospodarczą z innymi podmiotami na podstawie umowy spółki cywilnej?		TAK		NIE	
C.3	siedziba i adres oddziału na terenie Polski 	
	36.	Województwo	37.	Powiat	
			
	38.	Gmina	39.	Miejscowość	
			
	40.	Ulica	41.	Nr domu	42.	Nr lokalu	
				
	43.	Kod pocztowy	44.	Poczta	
			
C.4	infoRMACJa O  zagranicznym przedsiębiorcy lub o zagranicznym zakładzie ubezpieczeń 	
	C.4.1	Oznaczenie podmiotu 	
	45.	Nazwa lub firma przedsiębiorcy zagranicznego lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń oraz jego forma prawna
	
	C.4.2	Siedziba i adres zakładu głównego przedsiębiorcy zagranicznego lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń 	
	46.	Kraj	47.	Wskazanie nazwy i jednostki podziału administracyjnego	
			
	48.	Miejscowość		
			
	49.	Ulica	50.	Nr domu	51.	Nr lokalu	
				
	52.	Kod pocztowy	53.	Poczta	
			
	C.4.3	Podstawa prawna działania zagranicznego przedsiębiorcy lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń 	
	54.	Nazwa rejestru, numer w rejestrze, określenie organu prowadzącego rejestr i przechowującego akta
(Pole należy wypełnić,  jeżeli zagraniczny przedsiębiorca lub zagraniczny zakład ubezpieczeń prowadzi działalność na podstawie wpisu do rejestru.) 
	
	55.	Prawo państwa właściwego dla przedsiębiorcy zagranicznego lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń
	
Część D		
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:	
	1.	W celu wpisania informacji na temat sposobu reprezentacji oraz organu reprezentacji  zagranicznego przedsiębiorcy lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń oraz osób wchodzących w skład tego organu należy wypełnić załącznik KRS-WK  „Organy podmiotu”. Jeśli podmiot nie posiada organu reprezentacji, w załączniku należy podać dane osób zajmujących się reprezentacją i zarządzaniem,  wpisując w polu „Funkcja osoby w organie reprezentacji” rolę, jaką dana osoba pełni w podmiocie zagranicznym. 
2.	W celu wpisania informacji na temat organu nadzoru lub kontroli zagranicznego przedsiębiorcy lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń oraz osób wchodzących w jego skład należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. Załącznik ten należy wypełnić nawet wówczas, gdy  u przedsiębiorcy zagranicznego lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń ten sam organ pełni funkcje reprezentacji oraz nadzoru lub kontroli.	
	3.	 Jeśli powołani są prokurenci, należy wypełnić załącznik KRS-WL „Prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki badawczo-rozwojowej”. 
4.	W celu wpisania osób reprezentujących przedsiębiorcę zagranicznego lub zagraniczny zakład ubezpieczeń w oddziale należy wypełnić załącznik KRS-WJ „Reprezentant podmiotu zagranicznego”.
5.	W celu wpisania przedmiotu działalności oddziału należy wypełnić załącznik KRS-WM  „Przedmiot działalności”. 
6.	Jeśli razem z niniejszym wnioskiem składane są: roczne sprawozdanie finansowe, opinia biegłego rewidenta, uchwała lub postanowienie o zatwierdzeniu sprawozdania finansowego, to należy wypełnić załącznik KRS-ZN „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty”.	
D.1.1	Lista załączonych formularzy uzupełniających	
Lp.	Symbol i nazwa załącznika	Liczba  załączników	
1		KRS-WK  Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki		
2		KRS-WL  Prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki badawczo-rozwojowej		
3		KRS-WJ  Reprezentant podmiotu zagranicznego 		
4		KRS-WM  Przedmiot działalności		
5		KRS-ZN  Sprawozdania finansowe i inne dokumenty		
6				
7				
D.1.2	Lista załączonych dokumentów 	
	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba egzemplarzy	Określenie formy dokumentu:
(Należy wstawić znak X w odpowiednim polu)	
			papierowa	elektroniczna	

1.		Adres w Polsce osoby upoważnionej w oddziale				
2.		Poświadczony notarialnie wzór podpisu osoby upoważnionej w oddziale				
3.		Zaświadczenie polskiego przedstawicielstwa co do wzajemności działania				
4.		Akt założycielski, umowa lub statut wraz z uwierzytelnionym tłumaczeniem na język polski				
5.		Odpis z rejestru wraz z uwierzytelnionym tłumaczeniem na język polski				
6.						
7.						
8.						
9.						
10.						
11.						
12.						
13.						
14.						
15.						

D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis	

			

Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty, ew. potwierdzenie przelewu