KRS-W21	Sygnatura  akt (wypełnia sąd)	

Krajowy Rejestr Sądowy		Wniosek o rejestrację podmiotu 
w  rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji, publicznych zakładów opieki zdrowotnej	
		ORGANIZACJA POŻYTKU PUBLICZNEGO	
	WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE ORGANIZACJI POŻYTKU PUBLICZNEGO, KTÓRA NIE MA Z INNEGO TYTUŁU OBOWIĄZKU DOKONANIA WPISU DO KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO.	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. 
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.	
	Miejsce na notatki Sądu		Data wpływu (wypełnia Sąd)	

SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu
Sąd Rejonowy .........................................................................................................................................	
SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	2.	Województwo	3.	Powiat	
			
	4.	Gmina	5.	Miejscowość	
			
Część A		
A.1	DANE WNIOSKODAWCY lub podmiotu uzupełniającego dane	
	6.	Wnioskodawca:	
			1.		Komitet założycielski 		2.		Podmiot, którego dotyczy wpis		3.		Inny wnioskodawca	
	Pola o numerach 7 i 8 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 6 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.	
	7.	Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko	
	8.	Imię	
A.2	DANE adresata korespondencji	
	A.2.1	Oznaczenie adresata korespondencji	
	9.	Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko	

	10.	Imię	
	A.2.2	Adres do korespondencji	
	11.	Ulica 	12.	Nr domu	13.	Nr lokalu	14.	Miejscowość	
					
	15.	Kod pocztowy 	16.	Poczta	17.	Kraj	
				
A.3	DANE pełnomocnika procesowego	
	A.3.1	Oznaczenie pełnomocnika 	
	18.	Nazwa / firma lub nazwisko	
	19.	Imię	
	A.3.2	Adres pełnomocnika 	
	20.	Ulica 	21.	Nr domu	22.	Nr lokalu	23.	Miejscowość	
					
	24.	Kod pocztowy 	25.	Poczta	26.	Kraj	
				
Część B		
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
 we wniosku i na załącznikach: 	
B.1	dane podmiotu 	
	27.	Nazwa
	
	28.	Oznaczenie rodzaju organizacji	
			1.		Nieposiadająca osobowości prawnej organizacja pożytku publicznego	
			2.		Inna osoba prawna będąca organizacją pożytku publicznego	
			3.		Kościelna osoba prawna będąca organizacją pożytku publicznego 	
			4.		Nieposiadająca osobowości prawnej instytucja kościelna będąca organizacją pożytku publicznego
	
Część C		
C.1	dane o wcześniejszej rejestracji podmiotu 
((Pola o numerach od 29 do 31 dotyczą wyłącznie podmiotu uprzednio zarejestrowanego. W przypadku zgłoszenia nowego podmiotu pola te należy przekreślić.)	
	29.	Nazwa organu prowadzącego rejestr
	
	30.	Nazwa rejestru
	31.	Numer w rejestrze	
	32.	Numer  identyfikacyjny REGON	 											

C.2	siedziba i adres podmiotu 	
	33.	Województwo	34.	Powiat	
			
	35.	Gmina	36.	Miejscowość	
			
	37.	Ulica	38.	Nr domu	39.	Nr lokalu	
				
	40.	Kod pocztowy	41.	Poczta	
			
C.3	infoRMACJa o statucie podmiotu lub innym akcie, w oparciu o który podmiot działa	
	42.	Data sporządzenia statutu (dzień – miesiąc – rok) 	
C.4	infoRMACJa o CZASie, NA JAKI UTWORZONy JEST podmiot 	
	43.	Podmiot utworzony jest na czas:	
			1.		Oznaczony, jaki ?				
			2.		Nieoznaczony	
C.5	organ sprawujący nadzór (organ samorządowy, administracji państwowej, właściwy minister lub inny)	
	44.	Nazwa organu 	
C.6	cel działania podmiotu 	
	45.	Cel działania	

Część D		
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:	
	1.	Jeśli podmiot posiada oddziały / terenowe jednostki organizacyjne, należy wypełnić załącznik KRS-WA „Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”. 
2.	Jeśli podmiot powstał przez połączenie lub podział innych podmiotów, należy wypełnić załącznik KRS-WH „Sposób powstania podmiotu”.
3.	W celu wpisania informacji o osobach wchodzących w skład komitetu założycielskiego lub osób zakładających organizację należy wypełnić załącznik KRS-WF „Założyciele”. 
4.	W celu wpisania informacji na temat organu uprawnionego do reprezentacji podmiotu i osób wchodzących w jego skład oraz sposobu reprezentacji należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. 
5.	W celu wpisania informacji na temat organu kontroli lub nadzoru oraz osób wchodzących w jego skład należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”.
6.	W celu wpisania informacji o prowadzonej przez organizację działalności odpłatnej i nieodpłatnej należy wypełnić załącznik KRS-W-OPP „Działalność  pożytku publicznego”.
7.	Jeśli razem z niniejszym wnioskiem składane jest roczne sprawozdanie merytoryczne z działalności, należy wypełnić załącznik KRS-ZN „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty”.	
D.1.1	Lista załączonych formularzy uzupełniających	
Lp.	Symbol i nazwa załącznika	Liczba  załączników	
1.		KRS-WA  Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne 		
2.		KRS-WH  Sposób powstania podmiotu 		
3.		KRS-WF  Założyciele 		
4.		KRS-WK  Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki		
5.		KRS-W-OPP  Działalność pożytku publicznego		
6.		KRS-ZN  Sprawozdania finansowe i inne dokumenty		
7.				
8.				
D.1.2	Lista załączonych dokumentów 	
	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba egzemplarzy	Określenie formy dokumentu:
(Należy wstawić znak X w odpowiednim polu)	
			papierowa	elektroniczna	
1.		Statut lub inny dokument, w oparciu o który podmiot działa				
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						
9.						
10.						

D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis	

			

Miejsce na potwierdzenie opłaty ew. potwierdzenie przelewu