KRS-W22	Sygnatura  akt (wypełnia sąd)	

Krajowy Rejestr Sądowy		Wniosek o rejestrację podmiotu 
w  rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji, publicznych zakładów opieki zdrowotnej 	
		PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ,
KOLUMNA TRANSPORTU SANITARNEGO	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. 
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.	
	Miejsce na notatki Sądu		Data wpływu (wypełnia Sąd)	

SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu
Sąd Rejonowy  .........................................................................................................................................	
SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	2.	Województwo	3.	Powiat	
			
	4.	Gmina	5.	Miejscowość	
			
OKREŚLENIE REJESTRACJI	
	6.	Rejestracja dotyczy:	
			1.		Nowego podmiotu		2.		Podmiotu uprzednio zarejestrowanego (przerejestrowanie) 	
Część A		
A.1	DANE WNIOSKODAWCY lub podmiotu uzupełniającego dane	
	7.	Wnioskodawca:	
			1.		Podmiot, którego dotyczy wpis		2.		Inny wnioskodawca	
	Pola o numerach 8 i 9 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o  numerze 7 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.	
	8.	Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko	
	9.	Imię	

A.2	DANE adresata korespondencji	
	A.2.1	Oznaczenie adresata korespondencji	
	10.	Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko	
	11.	Imię	
	A.2.2	Adres do korespondencji	
	12.	Ulica 	13.	Nr domu	14.	Nr lokalu	15.	Miejscowość	
					
	16.	Kod pocztowy 	17.	Poczta	18.	Kraj	
				
A.3	DANE pełnomocnika procesowego	
	A.3.1	Oznaczenie pełnomocnika 	
	19.	Nazwa / firma lub nazwisko	
	20.	Imię	
	A.3.2	Adres pełnomocnika 	
	21.	Ulica 	22.	Nr domu	23.	Nr lokalu	24.	Miejscowość	
					
	25.	Kod pocztowy 	26.	Poczta	27.	Kraj	
				
Część B		
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
 we wniosku i na załącznikach: 	
B.1	dane podmiotu 	
	28.	Nazwa
	
	29.	Oznaczenie formy prawnej:
(Należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat)	
			1.		Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej		2.		Kolumna Transportu Sanitarnego	
Część C		
C.1	dane o wcześniejszej rejestracji podmiotu 
(Pola o numerach od 30 do 32 dotyczą wyłącznie podmiotu uprzednio zarejestrowanego. W przypadku zgłoszenia nowego podmiotu pola te należy przekreślić.)	
	30.	Nazwa sądu prowadzącego rejestr
	
	31.	Nazwa rejestru
	32.	Numer w rejestrze	
	33.	Numer  identyfikacyjny REGON	 											

C.2	
siedziba i adres podmiotu 	
	34.	Województwo	35.	Powiat	

	36.	Gmina	37.	Miejscowość	
			
	38.	Ulica	39.	Nr domu	40.	Nr lokalu	
				
	41.	Kod pocztowy	42.	Poczta	
			
C.3	infoRMACJa o statucie podmiotu 
(Dla podmiotu uprzednio zarejestrowanego należy podać informację o statucie stanowiącym podstawę dokonania wpisu do odpowiedniego rejestru oraz o zmianach statutu podmiotu dotychczas niezarejestrowanych.)	
	43.	Data sporządzenia statutu (dzień – miesiąc – rok) oraz dla podmiotu przerejestrowywanego, w przypadku zmiany statutu – numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych)	
C.4	infoRMACJa o CZASie, NA JAKI UTWORZONy JEST podmiot 	
	44.	Podmiot utworzony jest na czas:	
			1.		Oznaczony, jaki ?				
			2.		Nieoznaczony	
C.5	podmiot, który utworzył publiczny zakład opieki zdrowotnej lub kolumnę transportu sanitarnego 	
	45.	Nazwa podmiotu	

	46.	Numer KRS	47.	Numer identyfikacyjny REGON	
C.6	organ sprawujący nadzór (organ samorządowy, administracji państwowej, właściwy minister,  państwowa uczelnia medyczna lub państwowa uczelnia prowadząca działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych)	
	48.	Nazwa organu	
C.7	organ uprawniony do reprezentacji podmiotu podlegającego rejestracji	
	49.	Nazwa organu uprawnionego do reprezentacji podmiotu:	
			1.		Kierownik Publicznego Zakładu Opieki
Zdrowotnej		2.		Kierownik Kolumny Transportu Sanitarnego	
	50.	Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego	51.	Drugi człon nazwiska złożonego	
			
	52.	Pierwsze imię	53.	Drugie imię 	
			
	54.	Numer  PESEL			 											

	55.	Kwalifikacje kierownika publicznego zakładu opieki zdrowotnej	
C.8	cel działania podmiotu 	
	56.	Cel działania	
Część D	

D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:	
	1.	Jeśli podmiot posiada terenowe jednostki organizacyjne, należy wypełnić załącznik KRS-WA „Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”.
2.	Jeśli publiczny zakład opieki zdrowotnej powstał w wyniku połączenia lub przekształcenia, należy wypełnić załącznik KRS-WH „Sposób powstania podmiotu”.	
D.1.1	Lista załączonych formularzy uzupełniających	
Lp.	Symbol i nazwa załącznika	Liczba  załączników	
1.		KRS-WA  Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne		
2.		KRS-WH  Sposób powstania podmiotu		
3.				
D.1.2	Lista załączonych dokumentów 	
Lp.	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba egzemplarzy	Określenie formy dokumentu:
(Należy wstawić znak X w odpowiednim polu)	
			papierowa	elektroniczna	
1.		Statut 				
2.		Decyzja o wpisie do rejestru prowadzonego przez Ministra Zdrowia lub Wojewodę				
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						
9.						
10.						

D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis	

			

Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty ew. potwierdzenie przelewu