KRS-WJ 	REPREZENTANT PODMIOTU ZAGRANICZNEGO 	

Krajowy Rejestr Sądowy	Załącznik do wniosku o rejestrację podmiotu 
w rejestrze przedsiębiorców 	
			
DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku)	
	Nazwa / Firma 	
	Jeśli osób reprezentujących zagranicznego przedsiębiorcę lub zagraniczny zakład ubezpieczeń w oddziale jest więcej niż dwie, informacje o nich należy wpisać na kolejnych egzemplarzach załącznika „Reprezentant podmiotu zagranicznego”. 	
Część I		
I.1	Dane osoby 	
	1.	Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego	2.	Drugi człon nazwiska złożonego	
			
	3.	Pierwsze imię	4.	Drugie imię 	
			
	5.	Numer  PESEL			 											

	6.	Funkcja osoby w oddziale		
			
I.2	Dane osoby 	
	1.   Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego	2.   Drugi człon nazwiska złożonego	
			
	3.   Pierwsze imię	4.   Drugie imię 	
			
	5.   Numer  PESEL			 											

	6.   Funkcja osoby w oddziale		
			
Część II		
II.1	podpisy OSóB SKŁADAJĄCych WNIOSEK