KRS-WU 	CZŁONKOWIE 
EUROPEJSKIEGO ZGRUPOWANIA INTERESÓW 
GOSPODARCZYCH	

Krajowy Rejestr Sądowy		Załącznik do wniosku o wpis do  
rejestru przedsiębiorców 	
			
DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku)	
	Nazwa / firma 	
	Jeśli członków jest więcej niż czterech, informacje o pozostałych należy wpisać w kolejnych egzemplarzach załącznika „Członkowie europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych”.	
Część I		
I.1	Dane członka europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych 
(Dane należy wpisywać w języku państwa siedziby.)	
	1.	Czy członek jest osobą fizyczną?
(Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 7 i 8 należy przekreślić.)		TAK		NIE	
	2.	Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego	3.	Drugi człon nazwiska złożonego	

	4.	Pierwsze imię	5.	Drugie imię 	
	6.	Numer  PESEL			 											

													 											
																								
	7.	Numer KRS	8.	Numer identyfikacyjny REGON	
	9.	Forma prawna członka niebędącego osobą fizyczną		
	Siedziba  lub miejsce zamieszkania i adres	
	10.	Kraj	11.	Województwo	
			
	12.	Powiat	13.	Gmina	
			
	14.	Miejscowość		
	15.	Ulica	16.	Nr domu	17.	Nr lokalu	
				
	18.	Kod pocztowy	19.	Poczta	
			
	Informacja o rejestracji członka europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych
(Dotyczy podmiotów, których siedziba znajduje się poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.)	
	20.	Oznaczenie państwa	21.	Nazwa rejestru	
			
	22.	Nazwa organu prowadzącego rejestr	23.	Numer w rejestrze	
			
	Informacja dotycząca każdego członka europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych		
	24.	Czy istnieją klauzule zwalniające członka europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych od odpowiedzialności za długi i inne zobowiązania powstałe przed przystąpieniem do zgrupowania?		TAK		NIE	
	Informacje o członku europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych  będącym osobą fizyczną	
	25.   Czy członek pozostaje w związku małżeńskim?
(W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE” pola oznaczone numerami 26 i 27 należy przekreślić.)		TAK		NIE	
	26.   Czy została zawarta małżeńska umowa majątkowa?		TAK		NIE	
	27.   Czy powstała rozdzielność majątkowa między małżonkami?		TAK		NIE	
	28.   Czy członek ma ograniczoną zdolność do czynności prawnych?		TAK		NIE	
I.2	Dane członka europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych 
(Dane należy wpisywać w języku państwa siedziby.)	
	1.	Czy członek jest osobą fizyczną?
(Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 7 i 8 należy przekreślić.)		TAK		NIE	
	2.	Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego	3.	Drugi człon nazwiska złożonego	

	4.	Pierwsze imię	5.	Drugie imię 	
	6.	Numer  PESEL			 											

													 											
																								
	7.	Numer KRS	8.	Numer identyfikacyjny REGON	
	9.	Forma prawna członka niebędącego osobą fizyczną		
	Siedziba  lub miejsce zamieszkania i adres	
	10.	Kraj	11.	Województwo	
			
	12.	Powiat	13.	Gmina	
			
	14.	Miejscowość		
	15.	Ulica	16.	Nr domu	17.	Nr lokalu	
				
	18.	Kod pocztowy	19.	Poczta	
			
	Informacja o rejestracji członka europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych
(Dotyczy podmiotów, których siedziba znajduje się poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.)	
	20.	Oznaczenie państwa	21.	Nazwa rejestru	
			
	22.	Nazwa organu prowadzącego rejestr	23.	Numer w rejestrze	
			
	Informacja dotycząca każdego członka europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych		
	24.	Czy istnieją klauzule zwalniające członka europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych od odpowiedzialności za długi i inne zobowiązania powstałe przed przystąpieniem do zgrupowania?		TAK		NIE	
	Informacje o członku europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych będącym osobą fizyczną	
	25.	Czy członek pozostaje w związku małżeńskim?
(W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE” pola oznaczone numerami 26 i 27 należy przekreślić.)		TAK		NIE	
	26.   Czy została zawarta małżeńska umowa majątkowa?		TAK		NIE	
	27.   Czy powstała rozdzielność majątkowa między małżonkami?		TAK		NIE	
	28.   Czy członek ma ograniczoną zdolność do czynności prawnych?		TAK		NIE	
I.3	Dane członka europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych 
(Dane należy wpisywać w języku państwa siedziby.)	
	1.   Czy członek jest osobą fizyczną?
(Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 7 i 8 należy przekreślić.)		TAK		NIE	
	2.   Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego	3.   Drugi człon nazwiska złożonego	

	4.   Pierwsze imię	5.   Drugie imię 	
	6.   Numer  PESEL			 											

													 											
																								
	7.   Numer KRS	8.   Numer identyfikacyjny REGON	
	9.   Forma prawna członka niebędącego osobą fizyczną		
	Siedziba  lub miejsce zamieszkania i adres	
	10.   Kraj	11.   Województwo	
			
	12.   Powiat	13.   Gmina	
			
	14.   Miejscowość		
	15.   Ulica	16.   Nr domu	17.   Nr lokalu	
				
	18.   Kod pocztowy	19.   Poczta	
			
	Informacja o rejestracji członka europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych
(Dotyczy podmiotów, których siedziba znajduje się poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.)	
	20.   Oznaczenie państwa	21.   Nazwa rejestru	
			
	22.   Nazwa organu prowadzącego rejestr	23.   Numer w rejestrze	
			
	Informacja dotycząca każdego członka europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych		
	24.   Czy istnieją klauzule zwalniające członka europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych od odpowiedzialności za długi i inne zobowiązania powstałe przed przystąpieniem do zgrupowania?		TAK		NIE	
	Informacje o członku europejskiego zgrupowania  interesów gospodarczych będącym osobą fizyczną	
	25.   Czy członek pozostaje w związku małżeńskim?
(W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE” pola oznaczone numerami 26 i 27 należy przekreślić.)		TAK		NIE	
	26.   Czy została zawarta małżeńska umowa majątkowa?		TAK		NIE	
	27.   Czy powstała rozdzielność majątkowa między małżonkami?		TAK		NIE	
	28.   Czy członek  ma ograniczoną zdolność do czynności prawnych?		TAK		NIE	
I.4	Dane członka europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych 
(Dane należy wpisywać w języku państwa siedziby.)	
	1.    Czy członek jest osobą fizyczną?
(Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 7 i 8 należy przekreślić.)		TAK		NIE	
	2.    Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego	3.    Drugi człon nazwiska złożonego	

	4.    Pierwsze imię	5.    Drugie imię 	
	6.   Numer  PESEL			 											

													 											
																								
	7.    Numer KRS	8.    Numer identyfikacyjny REGON	
	9.    Forma prawna członka niebędącego osobą fizyczną		
	Siedziba  lub miejsce zamieszkania i adres	
	10.   Kraj	11.   Województwo	
			
	12.   Powiat	13.   Gmina	
			
	14.   Miejscowość		
	15.   Ulica	16.   Nr domu	17.   Nr lokalu	
				
	18.   Kod pocztowy	19.   Poczta	
			
	Informacja o rejestracji członka europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych
(Dotyczy podmiotów, których siedziba znajduje się poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.)	
	20.   Oznaczenie państwa	21.   Nazwa rejestru	
			
	22.   Nazwa organu prowadzącego rejestr	23.   Numer w rejestrze	
			
	Informacja dotycząca każdego członka europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych		
	24.   Czy istnieją klauzule zwalniające członka europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych od odpowiedzialności za długi i inne zobowiązania powstałe przed przystąpieniem do zgrupowania?		TAK		NIE	
	Informacje o członku europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych będącym osobą fizyczną	
	25.   Czy członek pozostaje w związku małżeńskim?
(W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE” pola oznaczone numerami 26 i 27 należy przekreślić.)		TAK		NIE	
	26.   Czy została zawarta małżeńska umowa majątkowa?		TAK		NIE	
	27.   Czy powstała rozdzielność majątkowa między małżonkami?		TAK		NIE	
	28.   Czy członek  ma ograniczoną zdolność do czynności prawnych?		TAK		NIE	
Część II	
II.1       podpisy OSóB SKŁADAJĄCych WNIOSEK