KRS-X1	Sygnatura  akt (wypełnia sąd)	

Krajowy Rejestr Sądowy		Wniosek o wykreślenie podmiotu 
	z rejestru przedsiębiorców	
		FUNDACJA, STOWARZYSZENIE,
INNA ORGANIZACJA SPOŁECZNA LUB ZAWODOWA	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkim drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. 
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym  lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.	
	Wzmianka o nieprawomocności  
(Art. 20 pkt 2 Ustawy o KRS)	Podpis sędziego	Data wpływu (wypełnia Sąd)	
		TAK		NIE			
	Miejsce na notatki Sądu		
SĄD, DO KTÓREGO KIEROWANY JEST WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu

Sąd Rejonowy  .........................................................................................................................................	
SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	2.	Województwo	3.	Powiat	
			
	4.	Gmina	5.	Miejscowość	
			
Część A		
A.1	Dane PODMIOTU, którego dotyczy wpis	
	6.	Numer  KRS			 											

	7.	Oznaczenie formy prawnej	
	(Należy wpisać właściwą formę prawną lub rodzaj organizacji  podmiotu ujawnione w Krajowym Rejestrze Sądowym.)
	
	8.	Nazwa podmiotu

																								
	9.	Numer identyfikacji podatkowej NIP		10.	Numer  identyfikacyjny REGON	

Część B		
B.1	DANE WNIOSKODAWCY	
	11.	Wnioskodawca:	
			1.		Podmiot, którego dotyczy wpis		2.		Inny wnioskodawca	
	Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.	
	12.	Nazwa / firma lub nazwisko	
	13.	Imię	
B.2	DANE adresata korespondencji	
	B.2.1	Oznaczenie adresata korespondencji	
	14.	Nazwa / firma lub nazwisko	
	15.	Imię	
	B.2.2	Adres do korespondencji	
	16.	Ulica 	17.	Nr domu	18.	Nr lokalu	19.	Miejscowość	
					
	20.	Kod pocztowy 	21.	Poczta	22.	Kraj	
				
B.3	DANE pełnomocnika procesowego	
	B.3.1	Oznaczenie pełnomocnika 	
	23.	Nazwa / firma lub nazwisko	
	24.	Imię	
	B.3.2	Adres pełnomocnika 	
	25.	Ulica 	26.	Nr domu	27.	Nr lokalu	28.	Miejscowość	
					
	29.	Kod pocztowy 	30.	Poczta	31.	Kraj	
				
Część C		
Wnoszę o wykreślenie podmiotu z Rejestru Przedsiębiorców:	
C.1	wykreślenie w wyniku Zaprzestania działalności gospodarczej 	
	32.	Data zmiany statutu  w sprawie zaprzestania działalności gospodarczej  (dzień – miesiąc – rok) oraz informacje o zmienionych paragrafach statutu	
					‑			‑							

Część D		
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:	
Lista załączonych dokumentów	
	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba egzemplarzy	Określenie formy dokumentu:
(Należy wstawić znak X w odpowiednim polu)	
			papierowa	elektroniczna	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						

D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis	

			

Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty ew. potwierdzenie przelewu