KRS-X2	Sygnatura  akt (wypełnia sąd)	

Krajowy Rejestr Sądowy		Wniosek o wykreślenie podmiotu 
	z Krajowego Rejestru Sądowego	
			
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. 
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym  lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.	
	Wzmianka o nieprawomocności  
(art. 20 ust. 2 ustawy o KRS)	Podpis sędziego	Data wpływu (wypełnia sąd)	
		TAK		NIE			
	Miejsce na notatki sądu		
SĄD, DO KTÓREGO KIEROWANY JEST WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu

Sąd Rejonowy  .........................................................................................................................................	
SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	2.	Województwo	3.	Powiat	
			
	4.	Gmina	5.	Miejscowość	
			
Część A		
A.1	Dane PODMIOTU, którego dotyczy wpis	
	6.	Numer  KRS			 											

	7.	Oznaczenie formy prawnej	
	(Należy wpisać właściwą formę prawną podmiotu ujawnioną w Krajowym Rejestrze Sądowym.)	
	8.	Nazwa / firma podmiotu

																								
	9.	Numer identyfikacji podatkowej NIP		10.	Numer  identyfikacyjny REGON	
Część B		
B.1	DANE WNIOSKODAWCY	
	11.	Wnioskodawca:	
			1.		Podmiot, którego dotyczy wpis		2.		Inny wnioskodawca	

	Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.	
	12.	Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko	
	13.	Imię	
B.2	DANE adresata korespondencji	
	B.2.1	Oznaczenie adresata korespondencji	
	14.	Nazwa / firma lub nazwa organu, lub nazwisko	
	15.	Imię	
	B.2.2	Adres do korespondencji	
	16.	Ulica 	17.	Nr domu	18.	Nr lokalu	19.	Miejscowość	
					
	20.	Kod pocztowy 	21.	Poczta	22.	Kraj	
				
B.3	DANE pełnomocnika procesowego	
	B.3.1	Oznaczenie pełnomocnika 	
	23.	Nazwa / firma lub nazwisko	
	24.	Imię	
	B.3.2	Adres pełnomocnika 	
	25.	Ulica 	26.	Nr domu	27.	Nr lokalu	28.	Miejscowość	
					
	29.	Kod pocztowy 	30.	Poczta	31.	Kraj	
				
Część C		
Wnoszę o wykreślenie podmiotu z Krajowego Rejestru Sądowego:	
C.1	wykreślenie w wyniku zakończenia likwidacji 	
	32.	Numer  wpisu w rejestrze dotyczący otwarcia likwidacji	33.	Data dokonania wpisu dotycząca otwarcia likwidacji 
(dzień – miesiąc – rok)	
			  		  		‑	  		  		‑	  		  		  		  		  		  		

	34.	Data zakończenia likwidacji (dzień – miesiąc – rok) oraz informacja o sposobie zakończenia likwidacji	
					‑			‑							

C.2	wykreślenie w wyniku podziału / połączenia 	
	35.	Wykreślenie w  wyniku połączenia lub podziału 
(Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, należy wypełnić załącznik „Zmiana – podział / połączenie”.)		TAK		NIE	
C.3	wykreślenie w wyniku zakończenia postępowania upadłościowego
(Nie dotyczy publicznego zakładu opieki zdrowotnej i kolumny transportu sanitarnego.)	
	36.	Numer  wpisu w rejestrze dotyczący ogłoszenia upadłości	37.	Data dokonania wpisu dotycząca ogłoszenia upadłości 
(dzień – miesiąc – rok)	
			  		  		‑	  		  		‑	  		  		  		  		  		  		

	38.	Data zakończenia postępowania upadłościowego 
(dzień – miesiąc – rok)				‑			‑							

	39.	Sposób zakończenia
	
C.4	wykreślenie w wyniku decyzji o wykreśleniu 
(Dotyczy wyłącznie publicznego zakładu opieki zdrowotnej oraz kolumny transportu sanitarnego.)	
	40.	Nazwa organu wydającego decyzję o wykreśleniu
	
	41.	Numer decyzji o wykreśleniu	42.	Data decyzji (dzień – miesiąc – rok)	
					‑			‑							

C.5	Wykreślenie w wyniku ROZWIĄZANIA / unieważnienia 	
	43.	Wpis dotyczy:	
			1.		Rozwiązania		2.		Unieważnienia	
	44.	Przyczyna rozwiązania / unieważnienia, czyli:
– informacja o uchwale, data podjęcia uchwały oraz numer uchwały lub
– nazwa sądu prowadzącego postępowanie, data wydania prawomocnego orzeczenia oraz sygnatura akt, lub
– jeśli uchwała jest w postaci aktu notarialnego – oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej, data sporządzenia aktu oraz numer repertorium, lub
– nazwa organu wydającego decyzję, data wydania decyzji oraz jej numer.	
					‑			‑							
															
			dzień         miesiąc                 rok	
		
C.6	wykreślenie w wyniku zmiany siedziby 
(Dotyczy wyłącznie europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych oraz spółki europejskiej.) 	
	45.	Kraj, do którego przeniesiono siedzibę	
	46.	Nazwa rejestru, w którym podmiot jest zarejestrowany	47.	Numer w rejestrze	
	48.	Nazwa organu prowadzącego rejestr	
Część D		
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:	
Jeśli wykreślenie podmiotu następuje w wyniku podziału lub połączenia, należy wypełnić załącznik:
- KRS-ZH „Zmiana – połączenie, podział, przekształcenie spółki” w przypadku, gdy wykreślenie dotyczy spółki lub 
- KRS-ZS „Zmiana – połączenie, podział” w przypadku, gdy wykreślenie dotyczy innego podmiotu. 	
D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających	
Lp.	Nazwa załącznika	Liczba  załączników	
1		KRS-ZH  Zmiana – połączenie, podział, przekształcenie spółki		
2		KRS-ZS  Zmiana – połączenie, podział		
3				
4				
	
D.1.2 Lista załączonych dokumentów	
	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba egzemplarzy	Określenie formy dokumentu:
(Należy wstawić znak X w odpowiednim polu)	
			papierowa	elektroniczna	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						
9.						
10.						

D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis	

			

Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty, ew. potwierdzenie przelewu