KRS-Z10	Sygnatura  akt (wypełnia sąd)	

Krajowy Rejestr Sądowy		Wniosek o zmianę danych podmiotu 
w  rejestrze przedsiębiorców	
		ODDZIAŁ PRZEDSIĘBIORCY ZAGRANICZNEGO,
GŁÓWNY ODDZIAŁ
ZAGRANICZNEGO ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. 
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym  lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.	
	Miejsce na notatki Sądu		Data wpływu (wypełnia Sąd)	

SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu
Sąd Rejonowy .........................................................................................................................................	
SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	2.	Województwo	3.	Powiat	
			
	4.	Gmina	5.	Miejscowość	
			
Część A		
A.1	Dane podmiotu, którego dotyczy wpis	
	6.	Numer  KRS			 											

	7.	Oznaczenie formy prawnej:
(Należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat.)	
			1.		Oddział Przedsiębiorcy Zagranicznego		2.		Główny Oddział Zagranicznego Zakładu Ubezpieczeń	
	8.	Nazwa oddziału

																								
	9.	Numer identyfikacji podatkowej NIP		10.	Numer  identyfikacyjny REGON	
Część B		
B.1	DANE WNIOSKODAWCY	
	11.	Wnioskodawca:	
			1.		Podmiot, którego dotyczy wpis		2.		Inny wnioskodawca	
	Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.	
	12.	Nazwa / firma lub nazwisko	
	13.	Imię	
B.2	DANE adresata korespondencji	
	B.2.1	Oznaczenie adresata korespondencji	
	14.	Nazwa / firma lub nazwisko 		
			
	15.	Imię		
	B.2.2	Adres do korespondencji	
	16.	Ulica 	17.	Nr domu	18.	Nr lokalu	19.	Miejscowość	
					
	20.	Kod pocztowy 	21.	Poczta	22.	Kraj	
				
B.3	DANE pełnomocnika procesowego	
	B.3.1	Oznaczenie pełnomocnika 	
	23.	Nazwa / firma lub nazwisko 		
			
	24.	Imię		
	B.3.2	Adres pełnomocnika 	
	25.	Ulica 	26.	Nr domu	27.	Nr lokalu	28.	Miejscowość	
					
	29.	Kod pocztowy 	30.	Poczta	31.	Kraj	
				
Część C		
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
 we wniosku i na załącznikach:	
•	Wszystkie informacje o podmiocie, które uległy zmianie należy wpisać w odpowiednim polu, podając ich aktualną treść.
•	Jeśli któraś z informacji nie uległa zmianie, to pole przeznaczone na jej wpisanie należy przekreślić, a jeśli jest to pole, w którym występuje możliwość wyboru odpowiedzi, należy zaznaczyć odpowiedź „BEZ ZMIAN”.	
C.1	zmiana nazwy Oddziału 	
	32.	Nowa nazwa 
	
C.2	ZMIANA INFORMACJI O Prowadzeniu działalności gospodarczej z innymi podmiotami na podstawie umowy SPółki CYWILNEJ 	
	33.	Czy przedsiębiorca prowadzi działalność gospodarczą z innymi podmiotami na podstawie umowy spółki cywilnej ?		TAK		NIE		BEZ ZMIAN 	
C.3	zmiana siedziby i/lub adresu oddziału na terenie polski
•	W przypadku zmiany siedziby oddziału należy wypełnić pola oznaczone numerami od 34 do 42.
•	W przypadku zmiany adresu bez zmiany siedziby należy wypełnić pola oznaczone numerami od 38 do 42.
•	Jeśli oddział, którego siedzibą jest Warszawa, zmienił adres, a z tym związana jest również zmiana gminy, należy wówczas wypełnić pola oznaczone numerami od 34 do 42.	
	34.	Województwo	35.	Powiat	
			
	36.	Gmina	37.	Miejscowość	
			
	38.	Ulica	39.	Nr domu	40.	Nr lokalu	
				
	41.	Kod pocztowy	42.	Poczta	
			
C.4	zmiana infoRMACJi O  zagranicznym przedsiębiorcy lub o zagranicznym zakładzie ubezpieczeń 	
	C.4.1	Zmiana oznaczenia podmiotu 	
	43.	Nowa nazwa lub firma przedsiębiorcy zagranicznego lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń oraz jego forma prawna
	
	C.4.2	Zmiana siedziby i / lub adresu zakładu głównego przedsiębiorcy zagranicznego lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń 
•	W przypadku zmiany siedziby  należy wypełnić pola oznaczone numerami od 44 do 51.
•	W przypadku zmiany adresu bez zmiany siedziby należy wypełnić pola oznaczone numerami od 47 do 51.	
	44.	Kraj	45.	Wskazanie nazwy i jednostki podziału administracyjnego	
			
	46.	Miejscowość		
			
	47.	Ulica	48.	Nr domu	49.	Nr lokalu	
				
	50.	Kod pocztowy	51.	Poczta	
			
	C.4.3	Informacja o połączeniu, przekształceniu lub podziale zagranicznrgo przedsiębiorcy lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń	
	52.	Sposób połączenia, przekształcenia lub podziału podmiotu oraz informacja o podmiotach powstałych w wyniku połączenia, przekształcenia, podziału lub informacja o podmiotach przejmujących lub przejmowanych 	
Część D		
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:	
1.	W celu wpisania zmiany informacji na temat sposobu reprezentacji oraz organu reprezentacji  zagranicznego przedsiębiorcy lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń oraz osób wchodzących w skład tego organu, lub zmianę informacji o osobach zajmujących się reprezentacją i zarządzaniem należy wypełnić załącznik KRS-ZK  „Zmiana - organy podmiotu”. 
2.	W celu wpisania nowego organu nadzoru lub kontroli przedsiębiorcy zagranicznego, lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. W celu wykreślenia organu lub zmiany informacji o osobach wchodzących w jego skład należy wypełnić załącznik KRS-ZK „Zmiana-organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. 
3.	W celu wpisania prokurenta lub zmiany danych prokurenta, lub jego wykreślenia  należy wypełnić załącznik KRS-ZL „Zmiana –prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki badawczo-rozwojowej”.
4.	W celu wpisania osoby reprezentującej przedsiębiorcę zagranicznego, lub zagraniczny zakład ubezpieczeń w oddziale, lub zmiany danych tej osoby, lub jej wykreślenia należy wypełnić załącznik KRS-ZJ „Zmiana – reprezentant podmiotu zagranicznego”.
5.	W celu wpisania zmiany informacji o przedmiocie działalności przedsiębiorcy należy wypełnić załącznik KRS-ZM „Zmiana - przedmiot działalności”.
6.	W celu wpisania wzmianki o złożonych sprawozdaniach finansowych i innych dokumentach należy wypełnić załącznik KRS-ZN „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty”.	
7.	W celu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez oddział numerze REGON lub o numerze NIP należy wypełnić załącznik KRS-ZY „Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP”.	
D.1.1	Lista załączonych formularzy uzupełniających	
Lp.	Nazwa załącznika	Liczba  załączników	
1.		KRS-WK  Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki		
2.		KRS-ZK  Zmiana – organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki		
3.		KRS-ZL  Zmiana – prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki badawczo-rozwojowej		
4.		KRS-ZJ  Zmiana – reprezentant podmiotu zagranicznego		
5.		KRS-ZM  Zmiana - przedmiot działalności 		
6.		KRS-ZN  Sprawozdania finansowe i inne dokumenty 		
7.		KRS-ZY  Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP		
8.				
9.				
D.1.2	Lista załączonych dokumentów	
	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba egzemplarzy	Określenie formy dokumentu:
(Należy wstawić znak X w odpowiednim polu)	
			papierowa	elektroniczna	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						
9.						
10.						
11.						
12.						
13.						
14.						
15.						

D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis	

			

Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty ew. potwierdzenie przelewu