KRS-Z40	Sygnatura  akt (wypełnia sąd)	

Krajowy Rejestr Sądowy		Wniosek o zmianę wpisu 
	w  Krajowym Rejestrze Sądowym	
		ZALEGŁOŚĆ
PODATKOWA, CELNA, na rzecz ZUS	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. 
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę lub miejsce zamieszkania podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym  lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.	
	Miejsce na notatki Sądu		Data wpływu (wypełnia Sąd)	

SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu

Sąd Rejonowy …......................................................................................................................................	
SIEDZIBA LUB MIEJSCE ZAMIESZKANIA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	2.	Województwo	3.	Powiat	
			
	4.	Gmina	5.	Miejscowość	
			
Część A		
A.1	Dane PODMIOTU, którego dotyczy wpis	
	6.	Numer  KRS			 											

	7.	Oznaczenie formy prawnej:	
	(Należy wpisać właściwą formę prawną podmiotu ujawnioną w Krajowym Rejestrze Sądowym.)	
	8.	Nazwa / firma 		

																									
	9.	Numer identyfikacji podatkowej NIP	10.	Numer identyfikacyjny REGON	
Część B		
B.1	oznaczenie WNIOSKODAWCY	
	11.	Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko	
	12.	Imię	
B.2	DANE adresata korespondencji	
	B.2.1	Oznaczenie adresata korespondencji	
	13.	Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko	
	14.	Imię	
	B.2.2	Adres do korespondencji	
	15.	Ulica 	16.	Nr domu	17.	Nr lokalu	18.	Miejscowość	
					
	19.	Kod pocztowy 	20.	Poczta	21.	Kraj	
				
B.3	DANE pełnomocnika procesowego	
	B.3.1	Oznaczenie pełnomocnika 	
	22.	Nazwa / firma lub nazwisko	
	23.	Imię	
	B.3.2	Adres pełnomocnika 	
	24.	Ulica 	25.	Nr domu	26.	Nr lokalu	27.	Miejscowość	
					
	28.	Kod pocztowy 	29.	Poczta	30.	Kraj	
				
Część C		
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
 we wniosku:	
C.1	Określenie charakteru zaległości 	
	31.	Charakter  zaległości:	
			1.		na rzecz ZUS		2.		podatkowa		3.		celna	
C.2	zgłoszenie zaległości 	
	32.	Oznaczenie organu wystawiającego tytuł wykonawczy:	
	33.	Numer tytułu wykonawczego	34.	Data wszczęcia egzekucji (dzień – miesiąc – rok)	
			  		  		‑	  		  		‑	  		  		  		  		  		  		

	35.	Wysokość zaległości		36.	Waluta	
	Słownie			
C.3	zgłoszenie zakończenia egzekucji 	
	Wskazanie zaległości, w stosunku do której zakończono egzekucję	
	37.	Data wszczęcia egzekucji  (dzień – miesiąc – rok)				‑			‑							

	38.	Numer tytułu wykonawczego	
	Dane dotyczące zakończenia egzekucji	
	39.	Sposób zakończenia egzekucji
	
	40.	Nazwa organu wydającego prawomocne orzeczenie o zakończeniu egzekucji	
	41.	Data orzeczenia (dzień – miesiąc – rok)				‑			‑							

C.4	wykreśleniE zaległości 	
	Wskazanie zaległości, która ma być wykreślona	
	42.	Data wszczęcia egzekucji  (dzień – miesiąc – rok)				‑			‑							

	43.	Numer tytułu wykonawczego	
Część D		
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:	
Lista załączonych dokumentów	
	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba egzemplarzy	Określenie formy dokumentu:
(Należy wstawić znak X w odpowiednim polu)	
			papierowa	elektroniczna	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						
9.						
10.						

D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis