KRS-Z42	Sygnatura  akt (wypełnia sąd)	

Krajowy Rejestr Sądowy	Wniosek o  zmianę wpisu
w  Krajowym Rejestrze Sądowym	
		WIERZYCIEL - ZMIANA	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. 
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę lub miejsce zamieszkania podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.	
	Miejsce na notatki Sądu		Data wpływu (wypełnia Sąd)	

SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu

Sąd Rejonowy  .........................................................................................................................................	
SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	2.	Województwo	3.	Powiat	
			
	4.	Gmina	5.	Miejscowość	
			
Część A		
A.1	Dane PODMIOTU, którego dotyczy wpis	
	6.	Numer  KRS			 											

	7.	Nazwa / firma 		

																									
	8.	Numer identyfikacji podatkowej NIP
(Dotyczy tylko podmiotów wpisanych do rejestru przedsiębiorców)	9.	Numer identyfikacyjny REGON	
Część B		
B.1	oznaczenie WNIOSKODAWCY	
	10.	Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko 	
	11.	Imię	
B.2	DANE adresata korespondencji	
	B.2.1	Oznaczenie adresata korespondencji	
	12.	Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko 		
			
	13.	Imię		
	B.2.2	Adres do korespondencji	
	14.	Ulica 	15.	Nr domu	16.	Nr lokalu	17.	Miejscowość	
					
	18.	Kod pocztowy 	19.	Poczta	20.	Kraj	
				
B.3	DANE pełnomocnika procesowego	
	B.3.1	Oznaczenie pełnomocnika 	
	21.	Nazwa / firma lub nazwisko		
			
	22.	Imię		
	B.3.2	Adres pełnomocnika 	
	23.	Ulica 	24.	Nr domu	25.	Nr lokalu	26.	Miejscowość	
					
	27.	Kod pocztowy 	28.	Poczta	29.	Kraj	
				
Część C		
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
 we wniosku:	
C.1	wskazanie wierzytelności, przy której należy wpisać zmianę danych dotyczących wierzyciela 	
	30.	Sygnatura sprawy	31.	Data wydania tytułu wykonawczego (dzień – miesiąc – rok)	
			  		  		‑	  		  		‑	  		  		  		  		  		  		

C.2	Dane wierzyciela	
	32.	Wpis dotyczy:	
			1.		Wykreślenia jednego i wpisania nowego wierzyciela		3.		Wykreślenia wierzyciela	
			2.		Zmiany danych wierzyciela		4.		Wpisania nowego wierzyciela	
	1)	W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 33 do 40 wpisać dane osoby wykreślanej, a w polach oznaczonych numerami od 41 do 48 dane nowej osoby.
2)	W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach oznaczonych numerami od 33 do 40 wpisać dane dotychczasowe identyfikujące osobę, a w polach oznaczonych numerami od 42 do 45 tylko te dane, które uległy zmianie, przy czym:
• jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczłonowego, należy wpisać oba jego człony,
• w przypadku zmiany jednego z imion, należy wpisać oba imiona.
Pozostałe pola należy przekreślić.
3)	 W przypadku zaznaczenia kwadratu 3, należy  wypełnić pola oznaczone numerami  od 33 do 40, a pozostałe pola przekreślić.
4)	W przypadku zaznaczenia kwadratu 4, należy wypełnić  pola oznaczone numerami od 41 do 48, a pozostałe pola przekreślić. 
	
	C.2.1	Dane wierzyciela wykreślanego lub wierzyciela, którego dotyczy zmiana danych	
	33.	Czy wierzyciel jest osobą fizyczną?
(Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 39 i 40 należy przekreślić.)		TAK		NIE	

	34.	Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego	35.	Drugi człon nazwiska złożonego	

	36.	Pierwsze imię	37.	Drugie imię 	
	38.	Numer  PESEL			 											

																								
																								
	39.	Numer KRS	40.	Numer identyfikacyjny REGON	
	C.2.2	Dane nowego wierzyciela lub nowe dane wierzyciela w przypadku zmiany danych
(W przypadku gdy wpis dotyczy zmiany danych wierzyciela, pole numer 41 należy przekreślić.)	
	41.	Czy osoba, której dotyczy wpis, jest osobą fizyczną?
(Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 47 i 48 należy przekreślić.)		TAK		NIE	
	42.	Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego	43.	Drugi człon nazwiska złożonego	

	44.	Pierwsze imię	45.	Drugie imię 	
	46.	Numer  PESEL			 											

													 											
																								
	47.	Numer KRS	48.	Numer identyfikacyjny REGON	
Część D		
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:	
Lista załączonych dokumentów	
	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba egzemplarzy	Określenie formy dokumentu:
(Należy wstawić znak X w odpowiednim polu)	
			papierowa	elektroniczna	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						

D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis	

			

Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty ew. potwierdzenie przelewu