KRS-Z5	Sygnatura  akt (wypełnia sąd)	

Krajowy Rejestr Sądowy		Wniosek o zmianę danych podmiotu 
w  rejestrze przedsiębiorców	
		SPÓŁDZIELNIA 	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. 
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym  lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.	
	Miejsce na notatki Sądu		Data wpływu (wypełnia Sąd)	

SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu
Sąd Rejonowy  .........................................................................................................................................	
SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	2.	Województwo	3.	Powiat	
			
	4.	Gmina	5.	Miejscowość	
			
Część A		
A.1	Dane SPÓŁdzielni, której dotyczy wpis	
	6.	Numer  KRS			 											

	7.	Oznaczenie formy prawnej	
	Spółdzielnia	
	8.	Nazwa

																								
	9.	Numer identyfikacji podatkowej NIP		10.	Numer  identyfikacyjny REGON	
Część B		
B.1	DANE WNIOSKODAWCY	
	11.	Wnioskodawca:	
			1.		Podmiot, którego dotyczy wpis		2.		Inny wnioskodawca	
	Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.	

	12.	Nazwa / firma lub  nazwa organu lub nazwisko	
	13.	Imię	
B.2	DANE adresata korespondencji	
	B.2.1	Oznaczenie adresata korespondencji	
	14.	Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko 		
			
	15.	Imię		
	B.2.2	Adres do korespondencji	
	16.	Ulica 	17.	Nr domu	18.	Nr lokalu	19.	Miejscowość	
					
	20.	Kod pocztowy 	21.	Poczta	22.	Kraj	
				
B.3	DANE pełnomocnika procesowego	
	B.3.1	Oznaczenie pełnomocnika 	
	23.	Nazwa / firma lub nazwisko 		
			
	24.	Imię		
	B.3.2	Adres pełnomocnika 	
	25.	Ulica 	26.	Nr domu	27.	Nr lokalu	28.	Miejscowość	
					
	29.	Kod pocztowy 	30.	Poczta	31.	Kraj	
				
Część C		
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
 we wniosku i na załącznikach:	
•	Wszystkie informacje o podmiocie, które uległy zmianie należy wpisać w odpowiednim polu, podając ich aktualną treść.
•	Jeśli któraś z informacji nie uległa zmianie, to pole przeznaczone na jej wpisanie należy przekreślić, a jeśli jest to pole, w którym występuje możliwość wyboru odpowiedzi, należy zaznaczyć odpowiedź „BEZ ZMIAN”.	
C.1	zmiana nazwy spółdzielni 	
	32.	Nowa nazwa
	
C.2	ZMIANA INFORMACJI O Prowadzeniu działalności gospodarczej z innymi podmiotami na podstawie umowy SPółki CYWILNEJ 	
	33.	Czy przedsiębiorca prowadzi działalność gospodarczą z innymi podmiotami na podstawie umowy spółki cywilnej ?		TAK		NIE		BEZ ZMIAN 	
C.3	zmiana siedziby i/lub adresu spółdzielni 
•	W przypadku zmiany siedziby spółdzielni należy wypełnić pola oznaczone numerami od 34 do 42 oraz 43.
•	W przypadku zmiany adresu bez zmiany siedziby należy wypełnić pola oznaczone numerami od 38 do 42.
•	Jeśli spółdzielnia, której siedzibą jest Warszawa, zmieniła adres, a z tym związana jest również zmiana gminy, należy wówczas wypełnić pola od 34 do 42.	
	34.	Województwo	35.	Powiat	
			
	36.	Gmina	37.	Miejscowość	
			
	38.	Ulica	39.	Nr domu	40.	Nr lokalu	
				
	41.	Kod pocztowy	42.	Poczta	
			
C.4	zmiana STATUTU 	
	43.	Data zmiany statutu (dzień – miesiąc – rok) oraz numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych)	
C.5	zmiana informacji o CZASie, NA JAKI UTWORZONA JEST SPÓŁdzielnia 	
	44.	Spółdzielnia utworzona jest na czas:	
			1.		Oznaczony, jaki ?				
			2.		Nieoznaczony				
			3.		Bez zmian	
Część D		
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:	
1.	W celu wpisania nowego oddziału lub wykreślenia oddziału, lub zmiany informacji o oddziale spółdzielni  należy wypełnić załącznik KRS-ZA „Zmiana – oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”. 
2.	W celu wpisania organu należy wypełnić załącznik „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki” oznaczony  symbolem KRS-WK. W celu wykreślenia organu, zmiany jego składu lub zmiany danych osób wchodzących w jego skład, lub zmiany sposobu reprezentacji należy wypełnić załącznik „Zmiana-organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki” oznaczony symbolem KRS-ZK.
3.	W celu wpisania pełnomocnika lub zmiany danych pełnomocnika, lub jego wykreślenia  należy wypełnić załącznik KRS-ZL „Zmiana –prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki badawczo-rozwojowej”.
4.	W celu wpisania zmiany informacji o przedmiocie działalności spółdzielni, należy wypełnić załącznik KRS-ZM „Zmiana - przedmiot działalności”.
5.	W celu wpisania wzmianki o złożonych sprawozdaniach finansowych i innych dokumentach należy wypełnić załącznik KRS-ZN „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty”.
6.	W celu wpisania informacji o połączeniu lub podziale spółdzielni należy wypełnić załącznik KRS-ZS „Zmiana - połączenie / podział”. 
7.	W celu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez spółdzielnię numerze REGON lub o numerze NIP należy wypełnić załącznik KRS-ZY „Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP”.	
D.1.1	Lista załączonych formularzy uzupełniających	
Lp.	Nazwa załącznika	Liczba  załączników	
1.		KRS-ZA  Zmiana – oddziały, terenowe jednostki organizacyjne 		
2.		KRS-WK Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki		
3.		KRS-ZK  Zmiana – organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki		
4.		KRS-ZL  Zmiana – prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki badawczo-rozwojowej		
5.		KRS-ZM  Zmiana – przedmiot działalności 		
6.		KRS-ZN  Sprawozdania finansowe i inne dokumenty 		
7.		KRS-ZS  Zmiana – połączenie / podział		
8.		KRS-ZY  Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP		
9.				
10.				

D.1.2	Lista załączonych dokumentów	
	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba egzemplarzy	Określenie formy dokumentu:
(Należy wstawić znak X w odpowiednim polu)	
			papierowa	elektroniczna	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						
9.						
10.						
11.						
12.						
13.						
14.						
15.						

D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis	

			

Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty ew. potwierdzenie przelewu