DW-1	WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O WPISIE PODMIOTU W REJESTRZE ZASTAWÓW	

WNIOSKUJĄCY	
Imię i nazwisko / Nazwa	
Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
Kraj – Miejscowość 	Poczta	Kod pocztowy	

OKREŚLENIE PODMIOTU 	
1. Nazwa/ Nazwisko (pierwszy człon nazwiska)	2. Drugi człon nazwiska złożonego	
3. Pierwsze imię	4. Drugie imię	

5.a REGON  															5b.  PESEL  												
Siedziba / Adres zamieszkania	
6. Miejscowość	7. Gmina 	8. Województwo