Wzór
	DW-3	WNIOSEK O PODANIE NUMERU
POZYCJI REJESTRU ZASTAWÓW	

WNIOSKUJĄCY	
Imię i nazwisko / Nazwa
	AUTO-HANDEL-KOMIS  ANDRZEJ WALUSIK	
Ulica
	PIOTRKOWSKA	Nr domu
	35	Nr lokalu	
Kraj – Miejscowość 
	TARNÓW	Poczta
	TARNÓW	Kod pocztowy
   33-101	

SYGNATURA AKT POSTĘPOWANIA	

 KR  .    VII     NsRejZa    112428   /   98   /  046