KRS-D1	Sygnatura  akt (wypełnia sąd)	

Krajowy Rejestr Sądowy		Wniosek 
	o dokonanie wpisu 
	w  rejestrze dłużników niewypłacalnych	
			
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. 
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na miejsce zamieszkania dłużnika, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym  lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.	
	Miejsce na notatki sądu		Data wpływu (wypełnia sąd)	

SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu

Sąd Rejonowy .........................................................................................................................................	
MIEJSCE ZAMIESZKANIA I ADRES DŁUŻNIKA	
	2.	Województwo	3.	Powiat	
			
	4.	Gmina	5.	Miejscowość	
			
	6.	Ulica 	7.	Nr domu	8.	Nr lokalu	
				
	9.	Kod pocztowy 	10.	Poczta	11.	Kraj	
				
Część A		
A.1	oznaczenie WNIOSKODAWCY	
	12.	Nazwa / firma lub nazwisko	
	13.	Imię	
A.2	DANE adresata korespondencji	
	A.2.1	Oznaczenie adresata korespondencji	
	14.	Nazwa / firma lub nazwisko	
	15.	Imię	

	A.2.2	Adres do korespondencji	
	16.	Ulica 	17.	Nr domu	18.	Nr lokalu	19.	Miejscowość	
					
	20.	Kod pocztowy 	21.	Poczta	22.	Kraj	
				
A.3	DANE pełnomocnika procesowego	
	A.3.1	Oznaczenie pełnomocnika 	
	23.	Nazwa / firma lub nazwisko	
	24.	Imię	
	A.3.2	Adres pełnomocnika 	
	25.	Ulica 	26.	Nr domu	27.	Nr lokalu	28.	Miejscowość	
					
	29.	Kod pocztowy 	30.	Poczta	31.	Kraj	
				
Część B		
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
 we wniosku i w załącznikach:	
B.1	Dane dłużnika 	
	32.	Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego	33.	Drugi człon nazwiska złożonego	
	34.	Pierwsze imię	35.	Drugie imię 	
	36.	Numer  PESEL			 											

Część C		
C.1	informacja o wierzytelności 	
	37.	Nazwa sądu lub innego organu wydającego tytuł wykonawczy lub w przypadku tytułu egzekucyjnego niepochodzącego od sądu – nazwa sądu nadającego klauzulę wykonalności	
	38.	Sygnatura sprawy	39.	Data wydania tytułu wykonawczego lub nadania klauzuli wykonalności (dzień – miesiąc – rok)	
			  		  		‑	  		  		‑	  		  		  		  		  		  		

	40.	Kwota wierzytelności w przypadku wierzytelności pieniężnej i opis wierzytelności	

	41.	Czy wierzytelność wynika z zobowiązania solidarnego?		TAK		NIE	
	C.1.1	Dane wierzyciela
(Jeśli istnieje potrzeba wpisania więcej niż jednego wierzyciela wierzytelności solidarnej, należy dołączyć wypełniony dla pozostałych wierzycieli załącznik KRS-ZP „Wierzyciele”.)	
	1.   Czy wierzyciel jest osobą fizyczną?
(Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 7 i 8 należy przekreślić.) 		TAK		NIE	
	2.   Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego	3.   Drugi człon nazwiska złożonego	

	4.   Pierwsze imię	5.   Drugie imię 	
			
	6.   Numer  PESEL			 											

													 											
																								
	7.   Numer KRS	8.   Numer identyfikacyjny REGON	
Część D		
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:	
•	Jeśli istnieje potrzeba wpisania do rejestru więcej niż jednego wierzyciela, wówczas należy wypełnić załącznik KRS-ZP „Wierzyciele”.	
D.1.1	Lista załączonych formularzy uzupełniających	
Lp.	Nazwa załącznika	Liczba  załączników	
1		KRS-ZP  Wierzyciele 		
	
D.1.2	Lista załączonych dokumentów	
	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba egzemplarzy	Określenie formy dokumentu:
(Należy wstawić znak X w odpowiednim polu)	
			papierowa	elektroniczna	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						

D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis	

			

Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty, ew. potwierdzenie przelewu