strona 1
KW-OZN	Załącznik – Oznaczenie działki ewidencyjnej	Adnotacja o wpłynięciu wniosku:	

Księgi Wieczyste			

POUCZENIE:
•	Formularz stanowi załącznik do formularza wniosku “KW-ZAL Wniosek o założenie księgi wieczystej”.
•	Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami, bez skreśleń i poprawek, na maszynie, na komputerze lub ręcznie, zgodnie z opisem pól.
•	Wnioskodawca wypełnia tylko pola jasne formularza, pola niewypełnione należy przekreślić.
•	Dla pola obszar należy podać nazwę jednostki pola powierzchni gruntów wykazywanych w ewidencji gruntów i budynków.	

OZNACZENIE I OBSZAR DZIAŁKI EWIDENCYJNEJ:	
	DZIAŁKA EWIDENCYJA NR 2	
	1.	Ulica:	2.	Numer działki:	
	3.	Nazwa lub numer obrębu:	4.	Obszar:	
	5.	Odłączona z księgi wieczystej numer:	
	DZIAŁKA EWIDENCYJNA NR 3	
	6.	Ulica:	7.	Numer działki:	
	8.	Nazwa lub numer obrębu:	9.	Obszar:	
	10.	Odłączona z księgi wieczystej numer:	
	DZIAŁKA EWIDENCYJNA NR 4	
	11.	Ulica:	12.	Numer działki:	
	13.	Nazwa lub numer obrębu:	14.	Obszar:	
	15.	Odłączona z księgi wieczystej numer:	
	DZIAŁKA EWIDENCYJNA NR 5	
	16.	Ulica:	17.	Numer działki:	
	18.	Nazwa lub numer obrębu:	19.	Obszar:	
	20.	Odłączona z księgi wieczystej numer:	
	DZIAŁKA EWIDENCYJNA NR 6	
	21.	Ulica:	22.	Numer działki:	
	23.	Nazwa lub numer obrębu:	24.	Obszar:	
	25.	Odłączona z księgi wieczystej numer:	
	DZIAŁKA EWIDENCYJNA NR 7	
	26.	Ulica:	27.	Numer działki:	
	28.	Nazwa lub numer obrębu:	29.	Obszar:	
	30.	Odłączona z księgi wieczystej numer:	
	DZIAŁKA EWIDENCYJNA NR 8	
	31.	Ulica:	32.	Numer działki:	
	33.	Nazwa lub numer obrębu:	34.	Obszar:	
	35.	Odłączona z księgi wieczystej numer:	
	DZIAŁKA EWIDENCYJNA NR 9	
	36.	Ulica:	37.	Numer działki:	
	38.	Nazwa lub numer obrębu:	39.	Obszar:	
	40.	Odłączona z księgi wieczystej numer:	

strona 2
	DZIAŁKA EWIDENCYJNA NR 10	
	41.	Ulica:	42.	Numer działki:	
	43.	Nazwa lub numer obrębu:	44.	Obszar:	
	45.	Odłączona z księgi wieczystej numer:	
	DZIAŁKA EWIDENCYJNA NR 11	
	46.	Ulica:	47.	Numer działki:	
	48.	Nazwa lub numer obrębu:	49.	Obszar:	
	50.	Odłączona z księgi wieczystej numer:	
	DZIAŁKA EWIDENCYJNA NR 12	
	51.	Ulica:	52.	Numer działki:	
	53.	Nazwa lub numer obrębu:	54.	Obszar:	
	55.	Odłączona z księgi wieczystej numer:	
	DZIAŁKA EWIDENCYJNA NR 13	
	56.	Ulica:	57.	Numer działki:	
	58.	Nazwa lub numer obrębu:	59.	Obszar:	
	60.	Odłączona z księgi wieczystej numer:	
	DZIAŁKA EWIDENCYJNA NR 14	
	61.	Ulica:	62.	Numer działki:	
	63.	Nazwa lub numer obrębu:	64.	Obszar:	
	65.	Odłączona z księgi wieczystej numer:	
	DZIAŁKA EWIDENCYJNA NR 15	
	66.	Ulica:	67.	Numer działki:	
	68.	Nazwa lub numer obrębu:	69.	Obszar:	
	70.	Odłączona z księgi wieczystej numer:	
	DZIAŁKA EWIDENCYJNA NR 16	
	71.	Ulica:	72.	Numer działki:	
	73.	Nazwa lub numer obrębu:	74.	Obszar:	
	75.	Odłączona z księgi wieczystej numer:	
	DZIAŁKA EWIDENCYJNA NR 17	
	76.	Ulica:	77.	Numer działki:	
	78.	Nazwa lub numer obrębu:	79.	Obszar:	
	80.	Odłączona z księgi wieczystej numer:	
	DZIAŁKA EWIDENCYJNA NR 18	
	81.	Ulica:	82.	Numer działki:	
	83.	Nazwa lub numer obrębu:	84.	Obszar:	
	85.	Odłączona z księgi wieczystej numer:	

WNIOSKODAWCA / PEŁNOMOCNIK / PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY*):	
	Nazwa / Imię i nazwisko	Data
(dzień / miesiąc / rok)	Podpis 	
				
*) niepotrzebne skreślić