strona 1
KW-ODPIS	Wniosek o wydanie odpisu księgi wieczystej / zaświadczenia o zamknięciu księgi wieczystej	Adnotacja o wpłynięciu wniosku:	

Księgi Wieczyste			

POUCZENIE:
•	Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami, bez skreśleń i poprawek, na maszynie, na komputerze lub ręcznie, zgodnie z opisem pól.
•	Wnioskodawca wypełnia tylko pola jasne wniosku, pola niewypełnione należy przekreślić.
•	Wniosek należy złożyć w centrali lub ekspozyturze Centralnej Informacji Ksiąg Wieczystych.
•	Wniosek nieprawidłowo wypełniony, nie opłacony, od którego uiszczono opłatę w wysokości niższej od należnej, bez załączonego oryginału dowodu wniesienia opłaty pozostawia się bez nadania biegu, o czym zawiadamia się wnioskodawcę, wraz z podaniem przyczyn.	

RODZAJ ŻĄDANEGO DOKUMENTU:
•	Wyraźnie należy zaznaczyć jeden kwadrat odpowiadający treści żądania oraz wskazać liczbę żądanych odpisów lub zaświadczeń.	
	•	odpis zwykły	•	odpis zupełny	•	zaświadczenie o zamknięciu księgi wieczystej	
	1.	Liczba żądanych odpisów / zaświadczeń: 	
NUMER KSIĘGI WIECZYSTEJ, KTÓREJ ODPIS MA BYĆ WYDANY, LUB KTÓRA ZOSTAŁA ZAMKNIĘTA:	

	2.		

strona 2

DANE WNIOSKODAWCY:	
	3.	Nazwa lub firma / Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego:	
	4.	Drugi człon nazwiska złożonego:	
	5.	Imię pierwsze:	6.	Imię drugie:	
ADRES DO DORĘCZEŃ:
•	Jeżeli żądany dokument będzie odebrany osobiście przez wnioskodawcę w centrali lub ekspozyturze Centralnej Informacji Ksiąg Wieczystych, pola poniższe pozostawia się bez wypełnienia.	
	7.	Miejscowość:	
	8.	Ulica:	
	9.	Numer budynku:	10.	Numer lokalu:	11.	Kod pocztowy:	
	12.	Poczta:	13.	Kraj	

WNIOSKODAWCA:	
	Data 
(dzień / miesiąc / rok)	Podpis	

		

Wniosek o wydanie odpisu księgi wieczystej lub zaświadczenia o zamknięciu księgi wieczystej jest drukowany w kolorze czerwonym o symbolu PANTONE Red 032. W przypadku korzystania z wniosku udostępnionego za pośrednictwem internetu na oficjalnej stronie Ministerstwa Sprawiedliwości, wniosek  drukuje się w kolorze czarno-białym.