RZ-1	WNIOSEK O WPIS ZASTAWU
DO REJESTRU ZASTAWÓW	
Rubryka 1	1. Sąd, do którego kierowany jest wniosek	2. Data wpływu (wypełnia sąd)	
     		
3. Sygnatura akt (wypełnia sąd)

      .      .NsRejZa.      /       /      		
	
4. Wnioskodawca	a) Zastawnik		b) Zastawca		
	
Rubryka 2 – ZASTAWNIK	2.A. Liczba podmiotów będących zastawnikiem	     	
	
2.1. Numer podmiotu w rubryce	2.2. Oznaczenie podmiotu	
1	a) Skarb Państwa		b) Inny podmiot		
2.3. Nazwa / Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego
     	2.4. Drugi człon nazwiska złożonego
     	
2.5. Pierwsze imię	     	2.6. Drugie imię	     	
2.7a. REGON	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	2.7b. PESEL	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	
Miejsce zamieszkania / Siedziba i adres	
2.8. Kraj
     	2.9. Miejscowość
     	
2.10. Gmina
     	2.11. Województwo
     	2.B. Poczta
     	
2.12. Ulica
     	2.13. Nr domu
     	2.14 Nr lokalu
     	2.C. Kod pocztowy
	
				 	 	-	 	 	 		
	
Adres dla doręczeń lub dane i adres pełnomocnika. Adres musi być adresem w Polsce.	
2.D. Imię i nazwisko (nazwa) pełnomocnika
     	
2.E. Ulica
     	2.F. Nr domu
     	2.G. Nr lokalu
     	
2.H. Miejscowość
     	2.J. Poczta
     	2.K. Kod pocztowy
	
			 	 	-	 	 	 		
	
Rubryka 3 – ZASTAWCA	3.A. Liczba podmiotów będących zastawcą	     	
	
3.1. Numer podmiotu w rubryce	3.2. Oznaczenie podmiotu	
1	a) Skarb Państwa		b) Inny podmiot		
3.3. Nazwa / Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego
     	3.4. Drugi człon nazwiska złożonego
     	
3.5. Pierwsze imię	     	3.6. Drugie imię	     	
3.7a. REGON	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	3.7b. PESEL	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	
Miejsce zamieszkania / Siedziba i adres	
3.8. Kraj
     	3.9. Miejscowość
     	
3.10. Gmina
     	3.11. Województwo
     	3.B. Poczta
     	
3.12. Ulica
     	3.13. Nr domu
     	3.14 Nr lokalu
     	3.C. Kod pocztowy
	
				 	 	-	 	 	 		
	
Adres dla doręczeń lub dane i adres pełnomocnika. Adres musi być adresem w Polsce.	
3.D. Imię i nazwisko (nazwa) pełnomocnika
     	
3.E. Ulica
     	3.F. Nr domu
     	3.G. Nr lokalu
     	
3.H. Miejscowość
     	3.J. Poczta
     	3.K. Kod pocztowy
	
			 	 	-	 	 	 		

Formularz RZ-1	Strona 1 z 4	

Rubryka 4 – DŁUŻNIK	4.A. Liczba podmiotów będących dłużnikiem	     	
	
4.1. Numer podmiotu w rubryce	4.2. Oznaczenie podmiotu	
1	a) Skarb Państwa		b) Inny podmiot		
4.3. Nazwa / Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego
     	4.4. Drugi człon nazwiska złożonego
     	
4.5. Pierwsze imię	     	4.6. Drugie imię	     	
4.7a. REGON	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	4.7b. PESEL	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	
Miejsce zamieszkania / Siedziba i adres	
4.8. Kraj
     	4.9. Miejscowość
     	
4.10. Gmina
     	4.11. Województwo
     	4.B. Poczta
     	
4.12. Ulica
     	4.13. Nr domu
     	4.14 Nr lokalu
     	4.C. Kod pocztowy
	
				 	 	-	 	 	 		
	
Adres dla doręczeń lub dane i adres pełnomocnika. Adres musi być adresem w Polsce.	
4.D. Imię i nazwisko (nazwa) pełnomocnika
     	
4.E. Ulica
     	4.F. Nr domu
     	4.G. Nr lokalu
     	
4.H. Miejscowość
     	4.J. Poczta
     	4.K. Kod pocztowy
	
			 	 	-	 	 	 		
	
Rubryka 5 – PRZEDMIOT ZASTAWU	
5.1. Nazwa przedmiotu zastawu według Katalogu Sposobu Opisu Przedmiotów Zastawu	5.2. Numer pozycji Katalogu	

     	Dział
     	Nr pozycji
     	
Cechy identyfikacji przedmiotu zastawu według Katalogu	
	Nazwa Cechy wg Katalogu	Cecha dla danego przedmiotu zastawu    Maksymalnie 150 znaków w każdej cesze	
5.3.
Cecha A	
     	
     	
5.4.
Cecha B	
     	
     	
5.5.
Cecha C	
     	
     	
5.6.
Cecha D	
     	
     	
5.7.
Cecha E	
     	
     	
5.8.
Cecha F	
     	
     	
5.9. Sposób oznakowania przedmiotu	

     

Formularz RZ-1	Strona 2 z 4	

Rubryka 6 – SZCZEGÓŁY DOTYCZĄCE ZASTAWU	
	
6.1. Określenie rodzaju ujawnionej kwoty	a) kwota wierzytelności
    zabezpieczona zastawem		b) oznaczenie najwyższej
    kwoty zabezpieczenia		
	
6.2. Wysokość kwoty	     	,	  	6.3. Oznaczenie
      waluty	
Słownie:
     		 	 	 		

Czy umowa zastawnicza przewiduje sposób zaspokojenia:	
6.4. zgodny z art. 22 ustawy		Tak		Nie	6.8. zgodny z art. 28 ustawy		Tak		Nie	
6.5. zgodny z art. 24 ustawy		Tak		Nie	Czy umowa zastawnicza zawiera zastrzeżenia dotyczące:	
6.6. zgodny z art. 27 ust. 1 ustawy		Tak		Nie	6.9. zbycia przedmiotu zastawu		Tak		Nie	
6.7. zgodny z art. 27 ust. 2 ustawy		Tak		Nie	6.10. obciążenia przedmiotu zastawu		Tak		Nie	
	
Załączniki	
	
Załączone urzędowe formularze	
Urzędowy formularz uzupełnienia wniosku o wpis zastawu danymi o osobach (RZ-D)	Ilość
kart:	     	
	
Inne załączniki	
1.	Umowa zastawnicza zawarta w dniu
     	Ilość
kart:	     	
2.	     	Ilość
kart:	     	
3.	     	Ilość
kart:	     	
4.	     	Ilość
kart:	     	
	
Podpis wnioskodawcy	

Formularz RZ-1	Strona 3 z 4	

Objaśnienia	

1) Formularz wypełnia się w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami.
2) W wypadku, gdy po stronie zastawnika, zastawcy, dłużnika występuje spółka cywilna, we wniosku o wpis do rejestru wymienia się wszystkich wspólników tej spółki. Nazwy i innych danych spółki nie podaje się we wniosku.
3) Pole, w którym nie wpisuje się żadnych danych, wykreśla się w sposób uniemożliwiający późniejsze dopisywanie.
4) W rubryce 1:
-	w polu /1/ wskazuje się sąd, w którym składa się wniosek o wpis do rejestru;
-	w polu /4/ w zależności od tego, która ze stron umowy zastawniczej jest wnioskodawcą, zakreśla się znakiem x odpowiedni kwadrat. W wypadku, gdy wniosek składają wspólnie zastawnik i zastawca, znak x stawia się w obu kwadratach.
5) W rubryce 2 "Zastawnik":
-	w polu /2.A/ wskazuje się liczbę podmiotów występujących po stronie zastawnika;
-	w polu /2.1/ podaje się kolejny numer podmiotu występującego po stronie zastawnika.
Jeżeli w umowie zastawniczej, po stronie zastawnika, występuje więcej niż jeden podmiot, w rubryce 2 na formularzu wniosku (RZ-1) wpisuje się dane dotyczące tylko jednego z tych podmiotów, oznaczonego w polu /2.1/ numerem 1. Dane dotyczące pozostałych podmiotów wpisuje się na formularzu uzupełnienia wniosku oznaczonym symbolem RZ-D, oznaczając te podmioty w polu pierwszym kolejnymi numerami porządkowymi (2, 3, 4, itd.);
-	w polu /2.2/ w zależności od tego, czy będący zastawnikiem podmiot występuje jako Skarb Państwa lub inny podmiot, wypełnia się odpowiedni kwadrat, oznaczony literami a, b;
-	w polu /2.3/ wpisuje się nazwę podmiotu lub jeżeli jest to osoba fizyczna posługująca się pojedynczym nazwiskiem, wpisuje się to nazwisko, wykreślając pole /2.4/. Jeżeli osoba fizyczna posługuje się nazwiskiem złożonym, w polu tym wpisuje się pierwszy człon nazwiska złożonego;
-	w polu /2.4/ wpisuje się drugi człon nazwiska osoby fizycznej posługującej się nazwiskiem złożonym;
-	w polu /2.5/ wpisuje się imię osoby fizycznej, posługującej się jednym imieniem, wykreślając pole /2.6/. Jeżeli osoba fizyczna posługuje się dwoma imionami, w polu tym wpisuje się pierwsze imię;
-	w polu /2.6/ wpisuje się drugie imię osoby fizycznej posługującej się dwoma imionami;
-	w polu /2.7/ osoby fizyczne wypełniają pole /2.7b/, inne podmioty nie będące osobami fizycznymi wypełniają pole /2.7a/ wpisując właściwy powszechny numer identyfikacyjny, przez który rozumie się: dla osób fizycznych numer nadany w powszechnym elektronicznym systemie ewidencji ludności (PESEL), dla innych podmiotów numer identyfikacyjny nadany w rejestrze podmiotów gospodarki narodowej prowadzonym w oparciu o przepisy o statystyce publicznej (REGON).
-	w polach od /2.8/ do /2.14/ oraz w polach /2.B/ i /2.C/ wpisuje się miejsce zamieszkania / siedziby zastawnika i adres;
-	w polach od /2.E/ do /2.K/ wpisuje się adres zastawnika dla doręczeń, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania /siedziby. Jeżeli zastawnik działa przez pełnomocnika, to w polach od /2.D/ do /2.K/ wpisuje się dane dotyczące tego pełnomocnika.
6) W rubryce 3 "Zastawca" wszystkie pola wypełnia się stosując odpowiednio zasady dotyczące wypełniania rubryki 2 "Zastawnik".
7) W rubryce 4 "Dłużnik" wpisuje się dane dłużnika nie będącego zastawcą. Wszystkie pola wypełnia się stosując odpowiednio zasady dotyczące wypełniania rubryki 2 "Zastawnik".
8) W rubryce 5 "Przedmiot zastawu":
-	w polu /5.1/ wpisuje się nazwę przedmiotu zastawu według Katalogu Sposobu Opisu Przedmiotów Zastawu (np. samochód osobowy);
-	w polu /5.2/ wpisuje się odpowiadający danej nazwie przedmiotu zastawu numer pozycji Katalogu Sposobu Opisu Przedmiotów Zastawu (np. A 1);
-	w polach od /5.3/ do /5.8/ wpisuje się nazwy cech przedmiotu zastawu według Katalogu oraz odpowiadające im cechy danego przedmiotu (np. |Cecha A | Marka samochodu | Syrena 105L|). W wypadku niewystąpienia dla danego przedmiotu zastawu którejkolwiek z cech, pola których nie wypełnia się, wykreśla się w sposób uniemożliwiający późniejsze dopisywanie;
-	w polu /5.9/ wskazuje się sposób oznakowania przedmiotu zastawu, jeżeli umowa zastawnicza to przewiduje.
9) W rubryce 6 "Szczegóły dotyczące zastawu":
-	w polu /6.1/ w zależności od tego, czy umowa zastawnicza określa wierzytelność zabezpieczoną zastawem przez oznaczenie jej wysokości, czy też określa najwyższą kwotę zabezpieczenia w przypadku, gdy zabezpieczana jest wierzytelność przyszła lub warunkowa o wysokości nie ustalonej w chwili zawarcia umowy, znakiem x zakreśla się odpowiedni kwadrat "a" lub "b";
-	w polu /6.2/ wpisuje się wysokość kwoty;
-	w polu /6.3/ wskazuje się walutę, zgodnie z oznaczeniem walut stosowanym przez Narodowy Bank Polski;
-	w polach od /6.4/ do /6.8/ wskazuje się, czy i który ze sposobów zaspokojenia ,wskazanych w ustawie, przewidziany został w umowie zastawniczej, przez zakreślenie w każdym polu odpowiedzi "tak" lub "nie";
-	w polach /6.9/ i /6.10/ wskazuje się czy umowa zastawnicza zawiera zastrzeżenia dotyczące zbycia lub obciążenia przedmiotu zastawu.

Formularz RZ-1	Strona 4 z 4