RZ-3	WNIOSEK O WYKREŚLENIE ZASTAWU
Z REJESTRU ZASTAWÓW	
1. Sąd, do którego kierowany jest wniosek
     	2. Data wpływu (wypełnia sąd)	
3. Sygnatura akt (wypełnia sąd)

      .      .NsRejZa.      /       /      	4. Numer pozycji rejestru

     		
	
Część 1 - WNIOSKODAWCA	1.1. Liczba wnioskujących podmiotów	     	
	
1.2. Nazwa / Nazwisko, Imię (Imiona)
     	
Miejsce zamieszkania / Siedziba i adres	
1.3. Kraj
     	1.4. Miejscowość
     	1.8. Poczta
     	
1.5. Ulica
     	1.6. Nr domu
     	1.7. Nr lokalu
     	1.9. Kod pocztowy
	
				 	 	-	 	 	 		
	
Adres dla doręczeń lub dane i adres pełnomocnika	
1.10. Imię i nazwisko (nazwa) pełnomocnika
     	
1.11. Ulica
     	1.12. Nr domu
     	1.13. Nr lokalu
     	
1.14. Miejscowość
     	1.15. Poczta
     	1.16. Kod pocztowy
	
			 	 	-	 	 	 		
	
Część 2 – Identyfikacja Zastawu	
Skrócona treść aktualnego wpisu w pozycji Rejestru Zastawów	
Rubryka 2 –Zastawnik	Rubryka 3 –Zastawca 	Rubryka 4 -Dłużnik	
Pierwszy podmiot ujawniony w rubryce	Pierwszy podmiot ujawniony w rubryce	Pierwszy podmiot ujawniony w rubryce	
2.1. REGON / PESEL	3.1. REGON / PESEL	4.1. REGON / PESEL	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.2. Nazwa / Nazwisko i Imię (Imiona)
     	3.2. Nazwa / Nazwisko i Imię (Imiona)
     	4.2. Nazwa / Nazwisko i Imię (Imiona)
     	
2.3. Adres ujawniony w rejestrze
     	3.3. Adres ujawniony w rejestrze
     	4.3. Adres ujawniony w rejestrze
     	
Rubryka 5 – Przedmiot Zastawu	Rubryka 6 – Szczegóły dotyczące zastawu	
5.1. Nazwa przedmiotu zastawu	5.2. Numer pozycji Katalogu
     	6.1. Określenie rodzaju ujawnionej kwoty	
		a) kwota wierzytelności
    zabezpieczona zastawem		b) oznaczenie najwyższej
    kwoty zabezpieczenia		
     	6.2. Wysokość kwoty
     	6.3. Oznaczenie waluty
     	
	Słownie:
     	

Formularz RZ-3	Strona 1 z 2	

Załączniki	
	
Załączone urzędowe formularze	
Urzędowy formularz uzupełnienia danych o wnioskodawcy (RZ-W)	Ilość
kart:	     	
	
1.	     	
2.	     	
3.	     	
	
Podpis wnioskodawcy	

Objaśnienia	

1) Formularz wypełnia się w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami.
2) Pole, w którym nie wpisuje się żadnych danych, wykreśla się w sposób uniemożliwiający późniejsze dopisywanie.
3) W polu /1/ („Sąd, do którego kierowany jest wniosek”) wskazuje się sąd, w którym składa się wniosek o wpis do rejestru. W polu /4/ („Numer pozycji rejestru”) należy podać numer pozycji rejestru zastawów, której mają dotyczyć wnioskowane zmiany.
4) W Części 1 „Wnioskodawca”:
-	w polu /1.1/ wskazuje się ile podmiotów występuje po stronie wnioskodawcy; dane pierwszego podmiotu wpisuje się w polach kolejnych (od /1.2/ do /1.9/), natomiast dane kolejnych podmiotów po stronie wnioskodawcy na urzędowych formularzach uzupełnienia wniosku RZ-W;
-	w polach od /1.11/ do /1.16/ wpisuje się adres dla doręczeń wnioskodawcy, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania / siedziby. Jeżeli wnioskodawca działa przez pełnomocnika w polach od /1.10/ do /1.16/ wpisuje się dane dotyczące tego pełnomocnika.
5) Pola od /2.1/ do /6.3/ należy wypełnić zgodnie z aktualnym wpisem ujawnionym w rejestrze.
6) W polach od /2.1/ do /2.3/ należy podać dane pierwszego podmiotu ujawnionego w rejestrze w rubryce 2 „Zastawnik”. Odpowiednio, w polach od /3.1/ do /3.3/ oraz od /4.1/ do /4.3/, należy podać dane pierwszych podmiotów ujawnionych w rejestrze w rubryce 3 „Zastawca” oraz rubryce 4 „Dłużnik”.
7) W polach /5.1/ i /5.2/ oraz od /6.1/ do /6.3/ należy wpisać dane wynikające z odpowiednich pól rubryki 5 „Przedmiot zastawu” oraz rubryki 6 „Szczegóły dotyczące zastawu”.

Formularz RZ-3	Strona 2 z 2