RZ-Z	UZUPEŁNIENIE WNIOSKU O WPISANIE
ZMIAN W RUBRYKACH 2, 3 i 4	
1. Sygnatura akt (wypełnia sąd)

      .      .NsRejZa.      /       /      	2. Numer pozycji rejestru

     	
	
I. ZMIANY W RUBRYKACH 2, 3, 4 dla kolejnego podmiotu	
	
A. Zmiana dotyczy rubryki:	B. Rodzaj zmiany:	
a) Zastawnik		a) Wykreślenie podmiotu
     ujawnionego w rubryce
                                             	b) Wpis nowego podmiotu
     do rubryki
                                          	c) Zmiana wpisu dotyczącego
 podmiotu ujawnionego w 
 rubryce (zmiana treści pól)  	
b) Zastawca					
c) Dłużnik					
	
C. WPIS AKTUALNY UJAWNIONY W REJESTRZE:		
	
1. Numer podmiotu w rubryce	2. Oznaczenie podmiotu	
     	a) Skarb Państwa		b) Inny podmiot		
3. Nazwa / Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego
     	4. Drugi człon nazwiska złożonego
     	
5. Pierwsze imię	     	6. Drugie imię	     	
7a. REGON	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	7b. PESEL	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	
Miejsce zamieszkania / Siedziba i adres	
8. Kraj
     	9. Miejscowość
     	
10. Gmina
     	11. Województwo
     	B. Poczta
     	
12. Ulica
     	13. Nr domu
     	14 Nr lokalu
     	C. Kod pocztowy
	
				 	 	-	 	 	 		
		
D. WPIS WNIOSKOWANY:		
	
1. Numer podmiotu w rubryce	2. Oznaczenie podmiotu	
     	a) Skarb Państwa		b) Inny podmiot		
3. Nazwa / Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego
     	4. Drugi człon nazwiska złożonego
     	
5. Pierwsze imię	     	6. Drugie imię	     	
7a. REGON	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	7b. PESEL	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	
Miejsce zamieszkania / Siedziba i adres	
8. Kraj
     	9. Miejscowość
     	
10. Gmina
     	11. Województwo
     	B. Poczta
     	
12. Ulica
     	13. Nr domu
     	14. Nr lokalu
     	C. Kod pocztowy
	
				 	 	-	 	 	 		
	
Adres dla doręczeń lub dane i adres pełnomocnika. Adres musi być adresem w Polsce.	
D. Imię i nazwisko (nazwa) pełnomocnika
     	
E. Ulica
     	F. Nr domu
     	G. Nr lokalu
     	
H. Miejscowość
     	J. Poczta
     	K. Kod pocztowy
	
			 	 	-	 	 	 		

Formularz RZ-Z	Strona 1 z 2	

II. ZMIANY W RUBRYKACH 2, 3, 4 dla kolejnego podmiotu	
		
A. Zmiana dotyczy rubryki:	B. Rodzaj zmiany:	
a) Zastawnik		a) Wykreślenie podmiotu
     ujawnionego w rubryce
                                               	b) Wpis nowego podmiotu
     do rubryki
                                      	c) Zmiana wpisu dotyczącego
 podmiotu ujawnionego
 w rubryce (zmiana treści pól) 	
b) Zastawca					
c) Dłużnik					
	
C. WPIS AKTUALNY UJAWNIONY W REJESTRZE:		
	
1. Numer podmiotu w rubryce	2. Oznaczenie podmiotu	
     	a) Skarb Państwa                                                 	b) Inny podmiot                                           	
3. Nazwa / Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego
     	4. Drugi człon nazwiska złożonego
     	
5. Pierwsze Imię	     	6. Drugie imię	     	
7a. REGON	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	7b. PESEL	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	
Miejsce zamieszkania / Siedziba i adres
	
8. Kraj
     	9. Miejscowość
     	
10. Gmina
     	11. Województwo
     	B. Poczta
     	
12. Ulica
     	13. Nr domu
     	14. Nr lokalu
     	C. Kod pocztowy
	
				 	 	-	 	 	 		
	
D. WPIS WNIOSKOWANY:		
	
1. Numer podmiotu w rubryce	2. Oznaczenie podmiotu	
     	a) Skarb Państwa                                                	b) Inny podmiot                                           	
3. Nazwa / Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego
     	4. Drugi człon nazwiska złożonego
     	
5. Pierwsze Imię	     	6. Drugie imię	     	
7a. REGON	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	7b. PESEL	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	
Miejsce zamieszkania / Siedziba i adres	
8. Kraj
     	9. Miejscowość
     	
10. Gmina
     	11. Województwo
     	B. Poczta
     	
12. Ulica
     	13. Nr domu
     	14. Nr lokalu
     	C. Kod pocztowy
	
				 	 	-	 	 	 		
	
Adres dla doręczeń lub dane i adres pełnomocnika. Adres musi być adresem w Polsce.	
D. Imię i nazwisko (nazwa) pełnomocnika
     	
E. Ulica
     	F. Nr domu
     	G. Nr lokalu
     	
H. Miejscowość
     	J. Poczta
     	K. Kod pocztowy
	
			 	 	-	 	 	 		
	
Podpis wnioskodawcy	
	
Objaśnienia	
Urzędowy formularz uzupełnienia wniosku RZ-Z stanowi załącznik do urzędowego formularza wniosku RZ-2. Wypełnia się go w taki sam sposób, jak urzędowy formularz wniosku RZ-2 w Części 2 – Zmiany w Rubrykach 2, 3, 4.	

Formularz RZ-Z                                                                                                                                        Strona 2 z 2