RZ-D	UZUPEŁNIENIE WNIOSKU O WPIS ZASTAWU
DANYMI O PODMIOTACH
	
Sygnatura akt wniosku (wypełnia sąd)

      .      .NsRejZa.      /       /      	
	
A. Kolejny podmiot w rubryce	
Uzupełnienie dotyczy:	a) rubryki „Zastawnik”		b) rubryki „Zastawca”		c) rubryki „Dłużnik”		
	
1. Numer podmiotu w rubryce	2. Oznaczenie podmiotu	
     	a) Skarb Państwa		b) Inny podmiot		
3. Nazwa / Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego
     	4. Drugi człon nazwiska złożonego
     	
5. Pierwsze Imię	     	6. Drugie imię	     	
7a. REGON	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	7b. PESEL	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	
Miejsce zamieszkania / Siedziba i adres	
8. Kraj
     	9. Miejscowość
     	
10. Gmina
     	11. Województwo
     	B. Poczta
     	
12. Ulica
     	13. Nr domu
     	14. Nr lokalu
     	C. Kod pocztowy
	
				 	 	-	 	 	 		
	
Adres do doręczeń lub dane i adres pełnomocnika. Adres musi być adresem w Polsce.	
D. Imię i nazwisko (nazwa) pełnomocnika
     	
E. Ulica
     	F. Nr domu
     	G. Nr lokalu
     	
H. Miejscowość
     	J. Poczta
     	K. Kod pocztowy
	
			 	 	-	 	 	 		
	
B. Kolejny podmiot w rubryce	
Uzupełnienie dotyczy:	a) rubryki „Zastawnik”		b) rubryki „Zastawca”		c) rubryki „Dłużnik”		
	
1. Numer podmiotu w rubryce	2. Oznaczenie podmiotu	
	a) Skarb Państwa		b) Inny podmiot		
3. Nazwa / Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego
     	4. Drugi człon nazwiska złożonego
     	
5. Pierwsze Imię	     	6. Drugie imię	     	
7a. REGON	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	7b. PESEL	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	
Miejsce zamieszkania / Siedziba i adres	
8. Kraj
     	9. Miejscowość
     	
10. Gmina
     	11. Województwo
     	B. Poczta
     	
12. Ulica
     	13. Nr domu
     	14. Nr lokalu
     	C. Kod pocztowy
	
				 	 	-	 	 	 		
	
Adres do doręczeń lub dane i adres pełnomocnika. Adres musi być adresem w Polsce.	
D. Imię i nazwisko (nazwa) pełnomocnika
     	
E. Ulica
     	F. Nr domu
     	G. Nr lokalu
     	
H. Miejscowość
     	J. Poczta
     	K. Kod pocztowy
	
			 	 	-	 	 	 		

Formularz RZ-D                                                                                                                                        Strona 1 z 2	

C. Kolejny podmiot w rubryce	
Uzupełnienie dotyczy:	a) rubryki „Zastawnik”		b) rubryki „Zastawca”		c) rubryki „Dłużnik”		
	
1. Numer podmiotu w rubryce	2. Oznaczenie podmiotu	
     	a) Skarb Państwa		b) Inny podmiot		
3. Nazwa / Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego
     	4. Drugi człon nazwiska złożonego
     	
5. Pierwsze Imię	     	6. Drugie imię	     	
7a. REGON	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	7b. PESEL	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	
Miejsce zamieszkania / Siedziba i adres	
8. Kraj
     	9. Miejscowość
     	
10. Gmina
     	11. Województwo
     	B. Poczta
     	
12. Ulica
     	13. Nr domu
     	14. Nr lokalu
     	C. Kod pocztowy
	
				 	 	-	 	 	 		
	
Adres do doręczeń lub dane i adres pełnomocnika. Adres musi być adresem w Polsce.	
D. Imię i nazwisko (nazwa) pełnomocnika
     	
E. Ulica
     	F. Nr domu
     	G. Nr lokalu
     	
H. Miejscowość
     	J. Poczta
     	K. Kod pocztowy
	
			 	 	-	 	 	 		
	
D. Kolejny podmiot w rubryce	
Uzupełnienie dotyczy:	a) rubryki „Zastawnik”		b) rubryki „Zastawca”		c) rubryki „Dłużnik”		
	
1. Numer podmiotu w rubryce	2. Oznaczenie podmiotu	
     	a) Skarb Państwa		b) Inny podmiot		
3. Nazwa / Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego
     	4. Drugi człon nazwiska złożonego
     	
5. Pierwsze Imię	     	6. Drugie imię	     	
7a. REGON	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	7b. PESEL	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	
Miejsce zamieszkania / Siedziba i adres	
8. Kraj
     	9. Miejscowość
     	
10. Gmina
     	11. Województwo
     	B. Poczta
     	
12. Ulica
     	13. Nr domu
     	14. Nr lokalu
     	C. Kod pocztowy
	
				 	 	-	 	 	 		
	
Adres do doręczeń lub dane i adres pełnomocnika. Adres musi być adresem w Polsce.	
D. Imię i nazwisko (nazwa) pełnomocnika
     	
E. Ulica
     	F. Nr domu
     	G. Nr lokalu
     	
H. Miejscowość
     	J. Poczta
     	K. Kod pocztowy
	
			 	 	-	 	 	 		
	
Podpis wnioskodawcy	
	
Objaśnienia	
Urzędowy formularz uzupełnienia wniosku RZ-D stanowi załącznik do urzędowego formularza wniosku RZ-1. Wypełnia się go w taki sam sposób, jak urzędowy formularz wniosku RZ-1 dla rubryk „Zastawnik”, „Zastawca”, „Dłużnik”.	

Formularz RZ-D                                                                                                                                        Strona 2 z 2