Nazwa i siedziba podmiotu kierującego zapytanie oraz numer urządzenia służącego
do automatycznego odbioru informacji

              MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI

    00-454  Warszawa, ul. Czerniakowska 100 
        tel. (22) 39 76 200 , fax  (22) 39 76 205

                                                                KRAJOWY REJESTR KARNY                             Data wpływu

Data wystawienia  .....................................................                          

                                                                                                                                                                                              znak opłaty

ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O PODMIOCIE ZBIOROWYM*

NUMER KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO
1. OZNACZENIE PODMIOTU ZBIOROWEGO
Nazwa / firma  .......................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
2. SIEDZIBA PODMIOTU ZBIOROWEGO		Kraj  .....................................................................
Miejscowość  ........................................................................................	ul.  ........................................................................
Województwo  ......................................................................................	Powiat  .................................................................
3. WSKAZANIE POSTĘPOWANIA, o którym mowa w art. 6 ust. 1 pkt 4-6 i 8-9 ustawy z dnia 24 maja 2000r.
o Krajowym Rejestrze Karnym (Dz.U. Nr 50, poz. 580 z późn. zm. ), w związku z którym zachodzi potrzeba uzyskania 
informacji o podmiocie zbiorowym  .....................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
4. RODZAJ DANYCH, które mają być przedmiotem informacji o podmiocie zbiorowym  .............................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
5. ZAKRES DANYCH, które mają być przedmiotem informacji o podmiocie zbiorowym  .............................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................

   ...............................................
(podpis osoby uprawnionej)

*) Dane identyfikujące podmiot zbiorowy należy podać wyłącznie na podstawie aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego
Druk: Drukarnia Nr 1. 02-521 Warszawa, Rakowiecka 37, tel. (0-22) 640-81-77, fax 849-94-97. Zam. 3435/2003.